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Talectomia no tratamento das deformidades rígidas dos pés na artrogripose e seqüela de mielomeningocele

CELSO SVARTMAN, PATRICIA M. DE MORAES BARROS FUCS, PAULO F. KERTZAMAN, ROBERTO K. NISHI, JAMIL F. SONI, WALTER J. HAGUIARA



RESUMO

No período entre 1984 e 1992, 21 pacientes (38 pés) com deformidades rígidas nos pés portadores de artrogripose e seqüela de mielomeningocele foram tratados com talectomia associada à liberação póstero-medial. O objetivo da talectomia foi a obtenção de pés plantígrados capazes de utilizar calçados normais ou ortopédicos. A ida-de média na ocasião da cirurgia foi de três anos e seis meses (mínima de nove meses e máxima de oito anos e seis meses). O tempo de seguimento médio foi de três anos e seis meses (mínimo de seis meses e máximo de oito anos). Os resultados foram analisados pelo critério clínico, obtendo-se 29 pés (76%) com correção satisfatória e nove pés (24%) considerados insatisfatórios, nos quais houve recidiva das deformidades. A talectomia é um procedimento útil nas crianças com deformidades graves e rígidas portadoras de artrogripose e seqüela de mielomeningocele.


INTRODUÇÃO

Estudamos as deformidades rígidas dos pés em 21 pacientes portadores de artrogripose e seqüela de mielomeningocele. Apesar de serem doenças distintas, apresentam como característica comum a contratura dos tecidos moles periarticulares, levando a intensa rigidez destes pés.

A primeira talectomia foi realizada por Fabricius(2, 5,8) em 1608, para tratamento de uma fratura-luxação exposta do tálus. Durante os séculos subseqüentes, a talectomia teve seu uso restrito no tratamento das seqüelas destes traumatismos. Em 1901, Whitmann(17) descreveu-a no tratamento de pés paralíticos com deformidades em calcâneo-valgo, obtendo boa correção, tornando o procedimento conhecido como operação de Whitmann. Durante as duas decadas seguintes, houve grande popularidade da técnica, mas na década de 30 vários autores desencorajaram o procedimento, pelo aparecimento de complicações pós-operatórias tardias(15). Menelaus(9), nos anos 70, obteve bons resultados com a técnica no tratamento dos pés eqüinovaros rígidos da artrogripose e da seqüela de mielomeningocele. Posteriormente, outros autores também obtiveram bons resultados e passaram a preconizar a operação nestas deformidades (2,4,5,12,16) .

O tratamento destas deformidades mediante uso de gessos corretivos sucessivos ou da liberação póstero-me-dial isolada conduz na maioria das vezes a resultados insatisfatórios.

Demonstramos neste estudo a experiência do serviço no tratamento cirúrgico precoce destes pés com a utilização da talectomia associada à liberação póstero-medial e analisamos os resultados obtidos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o período de 1984 a 1992, foram tratados no Grupo de Doenças Neuromusculares do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, ''Pavilhão Fernandinho Simonsen", 21 pacientes (38 pés), sendo 11 (19 pés) portadores de seqüela de mielomeningocele e dez (19 pés) portadores de artrogripose.

O pé eqüinovaro foi a deformidade mais comum em 34 pés, seguido do pé talo vertical em quatro pés. A deformidade foi bilateral em 17 pacientes.

A idade na ocasião do tratamento cirúrgico variou entre nove meses e oito anos e seis meses, com média de três anos e seis meses, sendo que nos pacientes com artrogripose a média foi de três anos e nove meses e, nos portadores da seqüela de mielomeningocele, de quatro anos e dois meses.

Todos os pés foram submetidos a gessos corretivos trocados a cada duas semanas, durante um período mínimo de três e máximo de oito meses (média de cinco meses), variando de acordo com a rigidez, grau de deformidade e idade do paciente. Em quatro pacientes (sete pés), foi realizada previamente a liberação póstero-medial isoladamente.

O tratamento cirúrgico foi realizado em todos os pés através de duas vias de acesso. Utilizamos um aces-so póstero-medial do tornozelo para alongamento em zetaplastia ou eventualmente tenotomia dos tendões de Aquiles, tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux, além da capsulotomia posterior do tornozelo e da articulação subtalar.

A talectomia teve como acesso a via dorsolateral (via de Ollier) seccionando-se as cápsulas articulares do tornozelo, subtalar e talonavicular. Após a retirada do tálus, o calcâneo foi posicionado na pinça do tornozelo e quando a redução foi dificultada pelos maléolos tibial e fibular procedeu-se à ressecção dos mesmos. Dois fios de Steinmann no sentido longitudinal fixaram o calcâneo à tíbia e em alguns casos um terceiro fio promoveu a fixação do antepé ao calcâneo.

Procedimentos adicionais foram utilizados de acordo com a necessidade para correção das deformidades residuais, tais como a naviculectomia, para permitir a melhor coaptação entre o calcâneo e a tíbia, e a osteotomia do cubóide, para encurtamento da coluna lateral do pé e correção da adução do antepé. Procedimentos associados foram realizados conforme a tabela 1.

O tempo médio de imobilização pós-operatória foi de três meses, após os quais foram retirados os fios de síntese e iniciou-se o treino de marcha, com calçados normais ou ortopédicos.

RESULTADOS

O tempo de seguimento médio foi de três anos e seis meses (mínimo de seis meses e máximo de oito anos).

Para a avaliação dos resultados, foram utilizados critérios clínicos, isto é, a correção da deformidade e a presença de dor. Consideramos a correção satisfatória nos pés plantígrados e indolores, ou com discreto eqüino residual, possibilitando o uso de calçados normais ou adaptados a órteses. A correção foi considerada insatisfatória nos pés com recidiva das deformidades, que impossibilitaram o uso de calçados mesmo adaptados e nos pacientes com dor.

Obtivemos 29 pés (76%) com resultados satisfatórios e nove pés (24%) insatisfatórios. Dos resultados insatisfatórios, cinco eram portadores de seqüela de mielomeningocele e quatro de artrogripose.

COMPLICAÇÕES

Observamos como complicação precoce em quatro pés a deiscência parcial da incisão medial. Todos os ca-sos foram tratados com curativos diários e evoluiram de maneira satisfatória.

Houve migração dos fios de fixação do calcâneo para a metáfise da tíbia em três pacientes (três pés), porém na avaliação final encontravam-se assintomáticos e não se observou progressão dos mesmos. Estes pacientes eram portadores de seqüela de mielomeningocele e, devido à alteração da sensibilidade, deambularam indevidamente com gesso.

O único caso de infecção ocorreu em uma paciente que apresentou, após dois anos da cirurgia, osteomielite aguda na extremidade distal da tíbia, que foi tratada com drenagem cirúrgica sem interferir na correção da deformidade do pé.

DISCUSSÃO

 Os pacientes com seqüela de mielomeningocele podem ter nos pés deformidades flácidas, conseqüência do desequilíbrio muscular pela lesão neurológical, ou rígidas, que têm como característica a contratura dos tecidos periarticulares, segundo alguns autores, de origem teratogênica (8,13) . Na artrogripose, as deformidades dos pés são rígidas devido à presença desta mesma contratura, também comprometendo outras articulações além (3,5,7,14) . A associação, neste estudo, de pacientes portadores de deformidades rígidas provocadas por etiologias distintas foi possível porque o comportamento clínico em ambas é similar. A evolução clínica destes pés após sua correção constitui a maior dificuldade no tratamento, uma vez que a recidiva das deformidades é freqüente, mesmo após a cirurgia (3,9,11) . O tratamento mediante uso de gessos corretivos e da liberação das partes moles somente mostrase, a nosso ver, ineficaz, como pudemos observar em quatro dos nossos pacientes desta maneira tratados num primeiro tempo, os quais evoluíram com recidiva num período de quatro meses, coincidindo com algumas séries da literatura(1,4,8-10,13,14) . Após a observação destes casos, optamos pela liberação ampla das partes moles pós-tero-mediais e a talectomia no mesmo tempo cirúrgico para os pés com deformidades rígidas(8-10) .

O objetivo do uso de gessos previamente à operação é melhorar as condições de pele e impedir a progressão das deformidades durante o período em que aguardar a cirurgia.

Utilizamos a técnica de Whitmann(17,18) associada à liberação de tecidos moles por uma via póstero-medial com tenotomias e capsulectomias. Consideramos este procedimento fundamental para obter-se uma correção satisfatória, sem tensão de pele e das partes moles, além de evitar as recidivas(4,10,16) .

A liberação de tecidos moles ampla associada à talectomia promove correção satisfatória do eqüinismo e varo do retropé(4,8-10,11,15 . Entretanto, em 23 pés (60%) foram necessários outros procedimentos associados, como a ressecção de cunha no cubóide, que permitiram a correção da adução do antepé.

A deformidade torsional entre a tíbia e o pé pode dificultar a coaptação do calcâneo com a tíbia, que é facilitada com a ressecção parcial ou total dos maléolos e do navicular(2,4,5,7-9,12,15) . Nos casos com eqüinismo acentuado e deformidade no calcâneo, a ressecção do navicular possibilitou também uma posição plantígrada mais satisfatória.

Na avaliação dos resultados, utilizamos os critérios clínicos semelhantes aos referidos na literatura (2,5,7,12,16)e obtivemos 29/38 pés (76%) com resultados satisfatórios, resultados estes comparáveis aos obtidos por alguns autores(5,7,12,16) . Em nove dos 38 pés, houve recidiva das deformidades, evidenciando a história natural destas deformidades, em que a recidiva é muito comum. Na maioria destes casos (seis pés), um fator que contribuiu para a recidiva foi a falta do uso de férulas e órteses após a retirada dos gessos.

O cuidado pós-operatório é importante para a obtenção de bons resultados tanto quanto a própria operação, fato ressaltado em outras publicações(9,10,16) . Além disso, observamos em dois pacientes (dois pés) portadores de artrogripose que a recidiva da deformidade do pé foi intimamente ligada à existência de deformidade em flexão do joelho, segundo nossa análise clínica. Em apenas um paciente portador de seqüela de mielomeningocele houve recidiva da deformidade atribuída a ressecção incompleta do tálus, comprovada radiograficamente nos controles pós-operatórios.

A maioria dos pacientes com artrogripose (7/10 ca-sos) foi operada antes do início da marcha, enquanto os pacientes de seqüela de mielomeningocele (7/11 ca-sos) foram submetidos a correção cirúrgica entre os dois e cinco anos de idade. A cirurgia precoce defendida por alguns autores(1,4,8,14) é fundamental na nossa opinião, porque possibilita o uso de calçados para facilitar a marcha, além de proteger os pés, principalmente nos pacientes com seqüela de mielomeningocele, que têm diminuição da sensibilidade causadora de úlceras e infecções secundárias. Nestes pacientes, as complicações em outros sistemas podem retardar a realização do procedimento, que, na nossa opinião, deve ser feito logo que as condições clínicas o permitam. Esta foi a razão de observarmos a média de idade na ocasião da cirurgia um pouco mais alta àquela dos casos de artrogripose.

O tempo de seguimento pós-operatório no estudo destas deformidades tem grande importância para concluir a respeito dos procedimentos utilizados no tratamento (2,5,7,12,16) . No nosso grupo de pacientes, o tempo médio de seguimento foi curto, pois são pacientes ain-da em fase de crescimento, permitindo demonstrar os resultacios apenas como promissores mas não estabelecendo conclusões definitivas.

CONCLUSÕES

Os autores, após este estudo, concluem que:

1) A talectomia associada à liberação póstero-medial e um procedimento útil no tratamento das deformidades rígidas dos pés nos pacientes portadores de artrogripose e na seqüela de mielomeningocele.

2) O acompanhamento pós-operatório deve ser rigoroso.

3) A cirurgia precoce até o presente momento tem mostrado resultados satisfatórios, com índice de recidiva significantemente menor, se comparada aos outros métodos para o mesmo tipo de paciente.

4) Até o presente momento, nossos resultados são promissores porém somente ao final da fase de crescimento dos pacientes obteremos o resultado final quanto ao tratamento por nós preconizado.

REFERÊNCIAS

Bunch, W.H.: Mielomertingocele, in Lovell, W.W. & Winter,R.B.: Ortopedia pediátrica, Buenos Aires, Panamericana, 1988. Cap. 10, p. 432-433.

Cooper, R.R. & Capello, W.: Talectomy. A long term follow-upevaluation. Clin Orthop 201: 32-35, 1985.

Drennan, J.C.: Transtornos neuromusculares, in Lovell, W.W. & Winter, R.B.: Ortopedia pediátrica, Buenos Aires, Panamericana, 1988. Cap. 8, p. 328-331.

Drummond, D.S. & Cruess, R.L.: The management of the footand ankle in arthrogryposis multiplex congenita. J Bone Joint Surg [Br] 60: 96-99, 1978.

Green, A.D.L., Fixsen, J.A. & Lloyd-Roberts, R.G.: Talectomy for arthrogryposis multiplex congenita. J Bone Joint Surg [Br] 66: 697-699, 1984.

Holmdahl, H.C.: Astragalectomy as a stabilising operation for foot paralysis following poliomyelitis: results of a follow-up evaluation of 153 cases. Acta Orthop Stand 25: 207-277, 1956.

Hsu, L.C., Jaffray, D. & Leong, C.J.: Talectomy for club foot in arthrogryposis. J Bone Joint Surg [Br] 66: 694-696, 1984.

Mann, R.A.: Abordajes quirúrgicas de las estruturas profundas del pie y del tobillo - Talectomia, in Cirurgia del pie, Buenos Aires, Panamericana, 1986. Cap. 12, p. 360-362.

Menelaus, M.B.: Talectomy for equinovarus deformity in arthrogryposis and spina bifida. J Bone Joint Surg [Br] 53: 468-473, 1961.

Menelaus, M.B.: Leg and foot deformities, in The orthopaedic management of spina bifida cystica, New York, Churchill-Livings-tone, 1980. p. 92-104.

Sharrard, W.J.W. & Grosfield, I.: The management of deformity and paralysis of the foot in myelomeningocele. J Bone Joint Surg [Br] 50: 456-465, 1968.

Sherk, H.H. & Ames, M.D.: Talectomy in the treatment of the myelomeningocele patient. Clin Orthop 110: 218-222, 1975.

Tachdjian, M.O.: Myelomeningocele, in Pediatric orthopaedics, Philadelphia, Saunders, 1990. p. 1795-1811.

Tachdjian, M.O.: Arthrogryposis multiplex congenita (multiple congenital contracture), in Pediatric orthopedics, Philadelphia, Saunders, 1990. p. 2098-2099.

Thompson, T.C.: Astragalectomy in the treatment of calcaneovalgus. J Bone Joint Surg 21: 627-647, 1939.

Trumble, T., Banta, J.V., Raycroft, J.F. & Curtis, B.H.: Talectomy for equinovarus deformity in myelodisplasia. J Bone Joint Surg [Am] 67: 218-222, 1975.

Whitman, R.: The operative treatment of paralytic talipes of calcaneus type. Am J Med Sci 122: 593-601, 1901.

Whitman, R.: The operative treatment of paralytic talipes of calcaneus type. Trans Am Orthop Assoc 14: 178-187, 1901.