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A locação do parafuso de interferência no túnel femoral na reconstrução do ligamento cruzado anterior: estudo biomecânico em espécie*

ARNALDO JOSÉ HERNANDEZ, MARCELO SARAGIOTTO, MÁRCIA UCHÔA DE REZENDE, ALEXANDRE ESTEVÃO V. KOKRON



RESUMO

A fixação do enxerto de tendão patelar no túnel femoral através do parafuso de interferência é hoje um dos métodos mais utilizados na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). Neste estudo, foram testados doze joelhos de cadáveres simulando a reconstrução intra-ar-ticular desse ligamento, utilizando-se enxerto de tendão patelar. Foram comparadas a variação da distância de um fio de comportamento quase inelástico e de um enxerto fixado nas posições inferior e posterior no túnel femoral, no arco de flexão de 0º a 90º do joelho. Constatou-se que não houve diferença estatisticamente significativa quando comparados o fio com o enxerto fixado na posição inferior e desse com o fixado na posição posterior. No arco de flexão de 30º-60º, houve diferença significativa quando comparado o fio com o enxerto na posição posterior. Concluiu-se, dessa maneira, que a fixação do enxerto de tendão patelar pelo parafuso de interferência deve ser feito preferencialmente na posição inferior, por mais se aproximar do comportamento isométrico do LCA.


INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento mais freqüentemente lesado no joelho(15). Sua reconstrução é tida como tratamento de escolha em jovens e em pacientes ati-(12), sendo o método intra-articular o mais utilizado atualmente(24).

O sucesso da reconstrução intra-articular do LCA depende de diversos fatores, entre eles a seleção e a locação do enxerto(2,9,16,19,21).

O fator fundamental a ser considerado é a isometricidade do enxerto(4,5,19,20,21,23), que mantém a tensão constante durante o arco de movimento do joelho. O enxerto autógeno de tendão patelar, osso-tendão-osso, é o substituto mais utilizado neste procedimento, devido às suas propriedades biomecânicas favoráveis(2,4,16). Desde sua introdução por Kurosaka et al.(16), o parafuso de interferência tem-se tornado um dos implantes mais comumente usados na fixação do enxerto. Embora haja vários estudos sobre os parâmetros para a confecção de túneis isométricos na reconstrução do LCA(3,9,19,21), não encontramos referência na literatura sobre qual seria a melhor posição relativa do enxerto e do parafuso dentro dos túneis.

O objetivo deste estudo é verificar se a posição do parafuso de interferência em relação ao enxerto altera a isometricidade obtida pela operação.

MATERIAL E MÉTODO

Doze joelhos de cadáveres humanos frescos foram submetidos à simulação da reconstrução do LCA com 1/3 central do tendão patelar, em condições de laboratório. Estas peças foram retiradas de cadáveres frescos conforme protocolo anterior(11) e mantidas em freezer a 20ºC negativos. Os joelhos foram descongelados em solução de soro fisiológico seis horas antes da realização dos testes.

Os joelhos não apresentavam alterações degenerativas, operações anteriores ou qualquer patologia prévia que pudesse interferir com o estudo realizado.

Os joelhos foram dissecados preservando-se todas as inserções capsulares e ligamentares, com exceção da artrotomia parapatelar medial, que foi mantida aberta para realização dos testes. Tíbia, fíbula e fêmur foram seccionados a 15cm do espaço articular.

 O enxerto do terço central do tendão patelar do tipo osso-tendão-osso foi retirado com de 10mm de largura. Após a ressecção completa do LCA, simulou-se a reconstrução intra-articular procedendo-se à introdução dos fios-guias para os túneis femoral e tibial, seguindo técnica descrita anteriormente(10,11,17). Através dos orifícios obtidos pelo fio-guia femoral e tibial, passou-se um fio Ethibond 5 de comportamento praticamente inelástico. Esse fio foi fixado à cortical femoral externamente e submetido a uma tração constante de 1kgf, medida por dinamômetro.

O joelho foi movimentado passivamente de 0 a 90º de flexoextensão e a excursão do fio foi determinada com paquímetro nas posições de 0º, 30º, 60º e 90º de flexão, utilizando-se um ponto aleatório marcado no fio com uma pinça hemostática e um entalhe ósseo na tíbia, como já apresentado anteriormente(10,11,22) (figura 1).

A partir do fio-guia, foram feitos os túneis ósseos femoral e tibial com broca de 10mm, passando-se o enxerto de tendão patelar através desses túneis, sendo fixado no túnel femoral com parafuso de interferência de 20mm de comprimento e 9mm de diâmetro, com o joelho a 90º de flexão. Esta fixação foi realizada com o enxerto colocado na posição inferior (figura 2A) e, a seguir, na posição posterior (figura 2B) do túnel femoral em metade das peças. Na outra metade, a fixação inicial foi realizada dispondo-se inicialmente o enxerto em posição posterior e, depois, em posição inferior. Após cada fixação, procedeu-se novamente à mensuração realizada anteriormente para cada um dos graus de flexão do joelho, mantendo-se a extremidade tibial do enxerto em tração constante de 1kgf através de um "fio inelástico". Durante a fixação com o parafuso de interferência, foram tomados os devidos cuidados para se evitar os erros técnicos descritos para esse método(18).

A denominação inferior e posterior no túnel femoral segue as normas de nomenclatura citadas no Proceedings of the ESSKA Scientific Workshop, que tem como referência as marcas anatômicas com o joelho totalmente estendido, independente da posição em que foi realizada a reconstrução(1).

Foi considerada a variação do comprimento do fio e não o valor absoluto da medida.

Análise estatística

Realizou-se estatística descritiva dos valores ordinais (quantitativos): média (M), desvio-padrão (DP), erro padrão da média (EPM).

Nas comparações entre amostras não paramétricas, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis e, nos casos de diferenças significativas, estas foram discriminadas pelo teste de comparações múltiplas modificado por Dunn.

Adotou-se o nível de significância de 5% e os resultados estatisticamente significativos foram assinalados por asteriscos.

RESULTADOS 

A variação do comprimento do fio e do enxerto de tendão  patelar fixado nos dois grupos, nos arcos de flexão de 0º a 30º, de 30º a 60º e de 60º a 90º do arco de movimento completo de 0º a 90º do joelho, assim como os resultados da análise estatística, encontram-se nas tabelas 1, 2 e 3, respectivamente.

O valor negativo corresponde a uma diminuição do comprimento externo do fio, ou seja, um afastamento entre os pontos ou túneis ósseos no determinado arco de flexão.

DISCUSSÃO

A reprodução da função normal do ligamento é o objetivo da reconstrução intra-articular do LCA, procurando-se, des-sa maneira, restaurar a biomecânica articular original. Di-versos estudos mostram a necessidade de limitar a variação do comprimento dos substitutos do LCA durante a flexoextensão do joelho, no máximo em 3mm(4,5,11,21). O posicionamento não isométrico do enxerto levaria a uma limitação de movimentos, frouxidão ou tensão excessiva no ligamento reconstruído ou até mesmo a sua soltura(5,11,19,23). Dessa maneira a colocação demasiadamente anterior do túnel tibial leva à limitação da extensão do joelho, devido ao impacto do enxerto com o teto intercondilar, enquanto que a colocação demasiadamente anterior do túnel femoral limita a flexão completa do joelho(13,14,22).

Devido à descrição das bandas ântero-medial e pósterolateral por Girgis et al.(8) e dos estudos de Hefzy et al.(9) mostrando não haver fibras verdadeiramente isométricas no LCA normal, questiona-se a existência de um ponto totalmente isométrico na reconstrução desse ligamento(7,8,9,20).

Atualmente, a fixação do enxerto de tendão patelar com parafuso de interferência tanto no túnel tibial como no femoral tem-se tornado prática rotineira na técnica cirúrgica na reconstrução ligamentar, por proporcionar maior rigidez e grande suporte de carga linear quando comparado a outros métodos de fixação(16). Entretanto, o parafuso apresenta al-guns problemas que devem ser lembrados, como laceração da extremidade do enxerto e soltura do implante(18), o que não ocorreu em nenhum dos ensaios realizados.

No presente estudo, determinamos a variação na distância do fio Ethibond 5 e do enxerto de tendão patelar fixado no túnel femoral pelo parafuso de interferência nas posições inferior e posterior, nos arcos de flexão de 0º a 30º, de 30º a 60º e de 60º a 90º, com o objetivo de verificar a ocorrência de diferenças estatisticamente significativas quando estudado o comportamento isométrico do fio e do enxerto em suas diferentes posições de fixação.

Analisando-se os resultados obtidos, observamos que o fio apresentou comportamento isométrico em todo o arco de flexão estudado, confirmando publicações anteriores que afirmam ser este um bom método para avaliação do ponto isométrico nas reconstruções do LCA(5,11). A fixação do enxerto na posição inferior e na posição posterior mostrou também um comportamento isométrico no arco de flexão de 0º a 90º.

Comparando-se estatisticamente os valores obtidos da variação na distância do fio Ethibond 5 e do enxerto fixado nas duas posições testadas, verificamos que não houve diferenças significativas quando comparados o fio com o enxerto na posição inferior e entre o enxerto nessa posição com o mesmo fixado na posição posterior. Entretanto, a comparação entre o fio e o enxerto na posição posterior mostrou alteração significativa no arco de flexão de 30º a 60º.

Concluímos, neste estudo, que o uso do fio Ethibond 5 é um bom método para determinação da isometricidade dos pontos obtidos para confecção dos túneis ósseos e que, em-bora ambas as posições de fixação do enxerto tenham apresentado comportamento isométrico, a posição inferior não mostrou, em nenhuma situação, diferença significativa com o fio Ethibond, devendo, a nosso ver, ser preferencialmente utilizada nas reconstruções do LCA.

REFERÊNCIAS

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