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FIXAÇÃO PERCUTÂNEA COM PARAFUSO ILIOSSACRAL NA LESÃO TRAUMÁTICA DO ANEL PÉLVICO

MARCIO THEO COHEN1, JOÃO MATHEUS GUIMARÃES2, GERALDO ROCHA MOTTA FILHO3, JOSÉ CARLOS COHEN4, FLÁVIO GOLDSZTAJN4, FRANCISCO MATHEUS GUIMARÃES5



RESUMO

Os autores apresentam os resultados de 12 pacientes tratados com a técnica de fixação percutânea com parafuso iliosacral nas lesões posteriores do anel pélvico. Foram tratados por essa técnica, com o paciente em decúbito dorsal e após redução fechada da lesão, sob visualização do intensificador de imagem, nove casos de luxação sacroilíaca e três de fratura do sacro. Dois pacientes evoluíram com dor na região sacroilíaca. Não ocorreram complicações neurovasculares ou infecciosas relacionadas com a técnica de fixação percutânea empregada nas lesões posteriores do anel pélvico. Houve um caso de infecção relacionada com a osteossíntese de sínfise pubiana. A fixação percutânea com parafuso iliossacral é alternativa de tratamento para as lesões verticalmente instáveis da pelve, desde que haja conhecimento pleno da anatomia e condições de interpretação correta das incidências radiográficas específicas, reduzindo assim os riscos inerentes ao método. Descritores - Pelve; fixação interna; decúbito dorsal; estudo retrospectivo.

Trabalho realizado no Hospital de Traumato-Ortopedia do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (HTO-INTO), Rio de Janeiro, RJ.
1. Médico Residente do 3o ano do HTO-INTO-RJ.
2. Chefe do Grupo de Trauma do HTO-INTO-RJ; Membro Titular da SBOT.
3. Médico Assistente do Grupo de Trauma do HTO-INTO-RJ; Mestre DOT Escola Paulista de Medicina EPM-Unifesp; Membro Titular da SBOT; Membro da Comissão de Ensino e Treinamento CET-SBOT.
4. Médico Assistente do Grupo de Trauma do HTO-INTO-RJ; Membro Titular da SBOT.
5. Diretor do HTO-INTO-RJ; Médico Assistente do Grupo de Trauma do HTOINTO-RJ; Membro Titular da SBOT.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Washington Luiz, 47 - 20230-024 - Rio de Janeiro, RJ. Tel.: +55 (21) 2252-1624; fax: +55 (21) 2242-1069.
E-mail: mtcohen@rionet.com.br

INTRODUÇÃO

A maior parte das lesões do anel pélvico é decorrente de trauma de alta energia e está associada a taxas de mortalidade em 10 a 20% dos casos, principalmente devido à hemorragia, trauma torácico e craniencefálico(1,2,3).

A estabilização do anel pélvico permite a mobilização precoce do paciente e diminui o índice de mortalidade(2).

Inúmeros dispositivos como o fixador externo anterior, o fixador pélvico e as calças antichoque promovem rápida estabilização em situações de emergência, controlando a instabilidade hemodinâmica, mas não são o tratamento definitivo ideal, pois não controlam a instabilidade mecânica do anel pélvico posterior(4,5).

O tratamento cirúrgico definitivo das lesões do anel pélvico ainda é tema que gera controvérsias. Várias técnicas são descritas para a estabilização posterior, porém a maioria requer grande exposição cirúrgica que coloca em risco estruturas neurovasculares, aumenta a possibilidade de hemorragia por perda do tamponamento retroperitoneal e se caracterizam pela alta incidência de infecção, que pode chegar a até 25%(6,7).

A fixação percutânea com parafuso iliossacral, popularizado por Routt et al para a luxação sacroilíaca e para fratura sacral, mostrou ser método seguro e possível de ser reproduzido, com menor taxa de sangramento, infecção e ao mesmo tempo biomecanicamente estável quando comparado com as técnicas convencionais(8,9).

O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos e a técnica cirúrgica empregada na fixação percutânea, praticada em decúbito dorsal, das lesões traumáticas do anel pélvico, utilizando-se um parafuso transiliossacral.

MATERIAL E MÉTODOS

No período compreendido entre junho de 1999 e setembro de 2003, foram tratados cirurgicamente no Hospital de Trau-mato-Ortopedia (HTO-INTO-RJ) pela técnica de fixação percutânea com parafuso transiliossacral, com o paciente em decúbito dorsal, 12 casos com lesão do anel pélvico, sendo nove de luxação sacroilíaca e três de fratura do sacro. O tratamento cirúrgico foi indicado para as lesões tipo C do anel pélvico, segundo a classificação AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-thesefrägen)(10).

Existiu predomínio de pacientes do sexo masculino sobre o feminino na proporção de 7:5. A média de idade foi de 31,2 anos, variando de 15 a 58 anos. A causa mais comum das lesões foi o acidente automobilístico, em nove casos. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e por imagens no pré e no pós-operatório. A avaliação clínica foi realizada por meio de anamnese e exame físico que incluiu, principalmente, o exame neurológico e a identificação de possíveis lesões associadas (tabela 1).

A avaliação por imagens foi feita por meio de radiografia simples do anel pélvico, nas incidências em ântero-posterior, craniocaudal (inlet view) e caudocranial (outlet view) com inclinação de 60o e 45o da ampola dos raios X, respectivamen-(6). Em três casos foi realizada tomografia computadorizada como método complementar.

As lesões do anel pélvico foram classificadas de acordo com a AO, sendo seis casos C1.2, três casos C1.3 e três casos C2. Após redução fechada da lesão, realizou-se a colocação percutânea de apenas um parafuso iliossacral com auxílio do intensificador de imagem. O parafuso utilizado foi o esponjoso canulado de 7,0cm com rosca curta nos casos de luxação sacroilíaca e rosca total nos de fratura do sacro, fabricados por Synthes®. O comprimento do parafuso variou de 70mm a 95mm.

Nos casos em que existiu indicação para a estabilização anterior, esta foi realizada com placa e parafusos através do acesso de Pfannenstiel em seis pacientes e fixador externo em cinco pacientes. O pós-operatório consistiu em mobilização precoce e carga parcial por seis semanas. Deve-se ressaltar que a reabilitação foi orientada de acordo com as lesões associadas. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de quatro a 51 meses, com seguimento médio de 26 meses (tabela 2).

Técnica cirúrgica

Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral e com antibioticoterapia profilática (cefalosporina), que se iniciou na indução anestésica e perdurou nas 24 horas seguintes às do procedimento cirúrgico. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal em mesa radiotransparente, que permitiu a realização das três incidências radiográficas indispensáveis ao procedimento, sendo estas o outlet e inlet da bacia, e o perfil do sacro (fig. 1). O intensificador de imagem foi colocado no lado oposto ao da hemipelve lesada. A inclinação da ampola necessária para realização de incidências em outlet e inlet perfeitas dependeu da lordose lombossacral de cada paciente(11).

Consideramos um outlet view perfeito aquele em que há sobreposição da sínfise púbica com a segunda vértebra sacral, de modo que o primeiro forame sacral seja visível. Já um inlet view é aquele em que se sobrepõem as vértebras sacrais superiores como círculos concêntricos.

Segundo a técnica, antes da passagem do parafuso iliossacral é essencial a obtenção de redução anatômica da luxação sacroilíaca ou da fratura sacral. Geralmente, a redução e a fixação da parte anterior do anel pélvico melhoram o desvio posterior. Caso a mesma não ocorra, tração manual do membro inferior do lado acometido auxilia na redução.

A incisão na pele localizou-se no quadrante posterior e cefálico formado pela interseção entre uma linha paralela à diáfise femoral e outra perpendicular à espinha ilíaca ântero-su-perior, possuindo em média 1,5cm de comprimento, suficiente para a passagem do fio-guia e do parafuso.

O fio-guia foi passado pela borda lateral do ílio, perpendicular à articulação sacroilíaca, pela asa sacral, cefálico ao primeiro forame sacral e caudal ao espaço discal entre a quinta vértebra lombar e a primeira sacral, em direção ao corpo da primeira vértebra sacral (fig. 2).

A cada passo do procedimento realizamos radiografias nas incidências em outlet e inlet para confirmar a trajetória correta do fio-guia antes da inserção do parafuso. Além dessas duas incidências realizamos radiografias em perfil do sacro para confirmar o correto posicionamento do fio-guia na zona de segurança, cujo limite anterior é a asa sacral e o posterior, o primeiro forame sacral (fig. 3).

Assim, evita-se a colocação do parafuso in-out-in descrito por Routt et al, no qual o mesmo passa anterior à asa do sacro, colocando em risco a raiz da quinta vértebra lombar, os vasos ilíacos e seus ramos(12). O parafuso utilizado foi o canulado de 7,0cm de rosca curta nos casos de luxação sacroilíaca, de forma que haja compressão (figs. 4 e 5), e de rosca total nos casos de fratura do sacro.


RESULTADOS

Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica e radiográfica de forma retrospectiva, com o objetivo de analisar a freqüência das complicações relatadas na literatura: lesão neurológica ou vascular perioperatória, infecção e dor sacroilíaca. O tempo de seguimento variou de quatro a 51 meses. Não houve casos de lesão neurológica ou vascular durante o procedimento cirúrgico.

Consideramos como excelentes os casos em que os pacientes retornaram às suas atividades habituais e não apresentavam sintomas; como bons, quando foi relatada dor na região sacroilíaca de caráter intermitente, que cedia a analgésicos não opióides, e como regular, quando foi persistente sem melhora com analgésicos orais. Através dessa estratificação observamos 10 resultados considerados como excelentes e dois casos bons (tabela 2). Nestes, atribuiu-se a dor ao insucesso em obter redução anatômica da articulação sacroilíaca. Existiu um caso de infecção no acesso cirúrgico anterior realizado para abordar a sínfise púbica.

DISCUSSÃO

As lesões instáveis da pelve estão associadas a alta taxa de morbidade e mortalidade. Geralmente, o paciente com trauma do anel pélvico se enquadra como um politraumatizado, devendo ser realizadas medidas ressuscitadoras, incluindo-se a estabilização anterior com aparelho de fixação externa(13). Entretanto, esse tipo de fixação não promove a estabilização posterior do anel pélvico quando a lesão é verticalmente instável, como a luxação sacroilíaca ou a fratura sacral. Muitos desses pacientes em que não é realizada a fixação posterior evoluem com dor, tornando-se incapazes para o retorno ao trabalho(14).

Assim, a redução e a fixação posterior devem ser sempre realizadas(15). Existem diversas técnicas descritas para estabilização posterior do anel pélvico e cada método apresenta suas vantagens e potenciais riscos; altas taxas de infecção estão associadas a técnicas que envolvam extenso acesso cirúrgico posterior(6,7). Independente do método de estabilização utilizado, é essencial o conhecimento da anatomia local.

Templeman et al realizaram um estudo tomográfico em 31 pacientes após fixação iliossacral, com várias medições, entre elas a distância entre o primeiro forame sacral e o córtex anterior do sacro, que variou de 16,2 a 28,9mm (média de 21,7mm), o que foi caracterizado como o corredor de segurança para colocação do parafuso(16).

Mirkovic et al mediram a distância de várias estruturas ao córtex anterior da asa sacral e encontraram que a veia ilíaca interna estava a 2,4mm e as raízes de L4 e L5 a 1mm(17).

Diante da proximidade de estruturas nobres e o risco de lesão durante a introdução percutânea do parafuso iliossacral, acreditamos que um bom planejamento pré-operatório por meio do estudo radiográfico adequado é fundamental.

Em 1989, Matta e Saucedo descreveram a técnica de fixação da parte posterior do anel pélvico, após redução cirúrgica, utilizando o parafuso iliossacral com o paciente em decúbito ventral sob auxílio do intensificador de imagem(18).

A fixação percutânea das lesões do anel pélvico posterior, popularizado por Routt et al, tornou-se mais freqüente com o surgimento de parafusos canulados, a melhoria de imagem fluoroscópica, e mais atraente em virtude de menor taxa de infecção e sangramento inerente à técnica, o que é desejado, sobretudo por se tratar na maioria das vezes de pacientes com múltiplas lesões associadas(8,19). Além disso, o posicionamento do paciente em decúbito dorsal, diferentemente do proposto por Matta e Saucedo, permite também a abordagem da lesão pélvica anterior, o que geralmente facilita a redução da lesão posterior(8).

 Mesmo que esta não seja obtida, a colocação de um pino de Schanz no tubérculo do ilíaco ou na espinha ilíaca ântero-inferior pode ser feita para auxiliar a mobilização pélvica(11). Tal procedimento não foi realizado em nenhum dos nossos casos.

As alterações anatômicas ósseas da região sacral são comuns e correto planejamento pré-operatório de reconhecimento da anatomia da região lesada, incluindo a zona de segurança de colocação do parafuso, entre o córtex anterior da asa do sacro e o primeiro forame sacral, é indispensável. Em trabalho no qual foi estudada radiograficamente a inclinação da asa sacral como forma de avaliar o corredor de segurança para a colocação do parafuso, Routt et al demonstraram que até 35% dos pacientes estudados apresentavam algum tipo de alteração anatômica sacral que colocava em risco o uso do parafuso(12).

Ainda nessa publicação, é enfatizada a importância da realização da incidência lateral do sacro durante o procedimento cirúrgico, para não utilizar o chamado parafuso in-out-in, evitando eventual lesão da raiz da quinta vértebra lombar que passa, em média, a 2,0cm mediais da articulação sacrilíaca(12).

Redução anatômica da pelve posterior também é requisito essencial para tornar o procedimento mais seguro. A não redução altera a anatomia local e torna mais difícil a interpretação do corredor de segurança para colocação percutânea do parafuso. Outros fatores, como obesidade e a presença de agentes de contraste intra-abdominal, podem dificultar a imagem perioperatória necessária à realização do procedimento(20,21,22). A redução anatômica está relacionada a melhores resultados clínicos, o que ocorreu em 10 de nossos casos.

Os dois casos em que não se conseguiu redução satisfatória apresentaram uma das complicações relacionadas à lesão: dor na região sacrilíaca. A técnica de fixação percutânea com parafuso iliossacral, popularizada por Routt et al, mostrou, em nossa casuística, ser método seguro que proporcionou bons resulta-dos(8). Não registramos casos de infecção, lesão neurológica ou vascular.

CONCLUSÃO

Devido aos resultados por nós obtidos, acreditamos que a fixação percutânea com parafuso iliossacral é opção de estabilização posterior no trauma pélvico. O procedimento exige conhecimento da anatomia, planejamento pré-operatório cuidadoso e experiência com os detalhes da técnica.


REFERÊNCIAS

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