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PÉ DIABÉTICO: TRATAMENTO DAS ÚLCERAS PLANTARES COM GESSO DE CONTATO TOTAL E ANÁLISE DOS FATORES QUE INTERFEREM NO TEMPO DE CICATRIZAÇÃO

WILSON ROBERTO ROSSI1, FELIPE LINS ROSSI2, FERNANDO FERREIRA DA FONSECA FILHO3



RESUMO

O objetivo do presente trabalho é analisar os fatores que interferem no tempo de cicatrização das úlceras plantares tratadas com gesso de contato total (GCT), em pés neuropáticos de pacientes diabéticos. São estudados 32 pacientes diabéticos com úlceras graus I e II da classificação de Wagner, acompanhados por um período de dois anos. Os pacientes são diabéticos em média há 14,4 anos; 12,5% são insulinodependentes e 87,5% diabéticos não insulino-dependentes. São tratados pelo método do GCT em sua forma fechada ou aberta, obtendo-se a cicatrização de todas as úlceras em um prazo médio de 46,3 dias. As variáveis analisadas são agrupadas em categóricas (sexo, lateralidade, dependência de insulina, localização da úlcera no pé, uso do gesso em sua forma fechada ou aberta e grau da úlcera) e quantitativas (idade, tempo de doença, tempo de duração e tamanho da úlcera). Os autores concluem que a única variável que interfere com o tempo de cicatrização é o tamanho da úlcera e que por meio de um modelo matemático ajustado pode-se estimar o tempo de cicatrização da mesma a partir do seu tamanho. Descritores - Pé diabético; úlcera; cicatrização; gesso.


Trabalho realizado no Centro Médico de Campinas e Clínica Orthos (Campinas, SP).
1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Médico de Campinas, SP.
2. Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
3. Professor Assistente, Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Wilson R. Rossi, Rua Camargo Paes, 425 - 13073-350 - Campinas, SP, Brasil. Tel.: +55 19 3242-1322. E-mail: w-rossi@uol.com.br

INTRODUÇÃO

O pé reflete de maneira muito especial todos os danos causados pela diabetes melito ao organismo do paciente. A associação de comprometimento vascular por aterosclerose e microangiopatia, neuropatia periférica sensitiva e motora e deformidades do pé favorece o aparecimento de úlceras, infecção e gangrena(1).

Um dos maiores medos do paciente diabético é a perda total ou parcial do seu membro inferior, por amputação. Esse medo é bem fundamentado, pois de 50% a 75% das amputações não traumáticas dos membros inferiores são relacionadas às complicações da diabetes, com aproximadamente 35.000 amputações maiores (acima do tornozelo) ocorrendo anualmente nos Estados Unidos. A infecção no pé é a causa mais comum de hospitalização do paciente diabético, dentre todas as complicações da doença, sendo responsável por 25% das internações totais (cerca de 200.000 internações/ano)(2,3).

Os objetivos deste trabalho são o estudo do resultado do tratamento das úlceras no pé diabético, classificadas como de graus I e II de Wagner utilizando o gesso de contato total (GCT) e a análise dos fatores que interferem na cicatrização dessas lesões(4). Entendemos que o fechamento das úlceras do pé diabético de graus I e II, sem infecção ativa, é passo fundamental na prevenção das infecções profundas e das amputações. Utilizam-se a classificação e a proposta de tratamento preconizadas por Wagner pela abrangência, simplicidade e reprodutibilidade que elas proporcionam. O uso do GCT é preconizado como método eficaz no fechamento das úlceras neuropáticas de graus I e II(4,5,6,7,8).

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram avaliados 32 pacientes diabéticos com úlceras graus I e II de Wagner, classificados e tratados pelos autores no período de 1995 a 1997 no Centro Médico de Campinas (CMC) e Clínica Orthos (Campinas, SP); na avaliação inicial de cada paciente foi aberta uma planilha padronizada que passou a fazer parte integrante do seu prontuário médico. A média de idade foi de 59,8 anos (variando de 39 a 72 anos); 17 pacientes (53,1%) eram do sexo masculino e 15 (46,9%) do feminino. O pé esquerdo foi acometido em 17 pacientes (53,1%) e o pé direito em 15 (46,9%).

Quanto ao grau da úlcera, 18 delas (56,3%) foram classificadas como grau I e 14 (43,7%) como grau II. Com relação à localização das úlceras, 23 delas (71,9%) localizavam-se no antepé e nove delas (28,1%), no mediopé. Os pacientes com úlceras no retropé apresentavam acometimento bilateral e foram excluídos do estudo. Os pacientes eram diabéticos, em média, havia 14,4 anos (oito a 22 anos); 28 deles (87,5%) eram diabéticos do tipo 2 (não insulino-depen-dentes) e quatro (12,5%) eram do tipo 1 (insulino-dependen-tes).

A duração média da úlcera por ocasião da primeira consulta era de 4,8 meses (um a 13 meses).

Na primeira consulta, o pé foi examinado do ponto de vista vascular, neurológico e ortopédico.

O exame clínico vascular constou da palpação e gradação dos pulsos das artérias tibial posterior e dorsal do pé, análise do aspecto dos fâneros, coloração e temperatura da pele e exame dos tempos de enchimento capilar e venoso.

Os casos em que a avaliação clínica mostrou ou sugeriu um pé isquêmico grave foram encaminhados ao Serviço de Angiologia para avaliação e obtenção do índice sistólico que, quando acima de 0,45, nos autoriza a procedimentos ortopédicos. Nos pacientes com índice sistólico abaixo de 0,45, eventuais procedimentos de revascularização foram considerados(4,7,9,10).

Na avaliação neurológica, foi dada especial atenção ao exame sensitivo do pé, utilizando-se o método de Semmes-Weinstein. A falta de sensibilidade de proteção é definida quando da impossibilidade de sentir o monofilamento 5,07 (ou 10g), fato que nos autorizou a considerar o pé como "em risco" de ulceração(11,12).

No exame ortopédico foram medidos tamanho e profundidade das úlceras.

As úlceras graus I (úlceras superficiais que atingem apenas a pele e o tecido subcutâneo) e II (úlceras que atingem planos mais profundos: fáscias, tendões, articulações, ligamentos e ossos) foram então mensuradas em seu maior eixo, utilizan-do-se fita métrica e tratadas com GCT, com trocas periódicas de sete a 10 dias, até a cicatrização. Em 25 pacientes, foi utilizado GCT fechado até a cicatrização da úlcera. Em sete pacientes o tratamento foi iniciado com GCT fechado e continua-do em sua forma aberta (dedos descobertos), até a cicatrização. A periodicidade das trocas gessadas foi mantida.

RESULTADOS

O tempo médio de cicatrização obtido foi de 46,3 dias, variando de 29 a 92 dias (gráfico 1).

A análise estatística por gráfico de dispersão e coeficiente de correlação das variáveis quantitativas - idade, tempo de duração da doença e tempo de duração da úlcera - não sugeriu relação com o tempo de cicatrização, o que foi confirmado pelo valor p de cada variável. O gráfico de dispersão da variável tamanho da úlcera demonstrou haver relação direta com o tempo de cicatrização, comprovada pelo valor p menor do que o nível de significância (0,05): quanto maior o tamanho da úlcera, maior o tempo de cicatrização (tabela 1).

O estudo da interferência do fator tamanho da úlcera no tempo de cicatrização pelo gráfico de dispersão (gráfico 2) mostra uma relação do tipo direta, significando que, quanto maior o tamanho da úlcera, maior o tempo de cicatrização. Essa relação pode ser comprovada pelo valor p menor do que o nível de significância de 0,05 (tabela 1).

Como o gráfico de dispersão demonstrou haver relação direta entre o tamanho da úlcera e o tempo de cicatrização, jus-tifica-se a obtenção de um gráfico de regressão (gráfico 3).

Tal gráfico mostrou haver relação do tipo linear e permitiu o ajuste de um modelo representado por uma equação matemática baseada no tamanho inicial da úlcera e sua projeção em relação ao tempo de cicatrização teoricamente esperado. Há dois pontos (6,25%) que não obedeceram ao modelo ajustado, de pacientes cujo tratamento com GCT foi iniciado, porém interrompido antes da cicatrização completa das úlceras, por recusa na continuidade com o aparelho gessado. Assim, para ajustar um modelo quadrático, esses dois pontos foram desconsiderados.

Assim, o modelo ajustado segue a função:

Tempo cicatriz. = 29,7428 + 4,72313 x Tamanho úlcera - 0,0688325 x (Tamanho úlcera)²

Dessa forma, sabendo-se o tamanho da úlcera, pode-se prever, por meio dessa equação, em quanto tempo ocorrerá a cicatrização da lesão ulcerosa se mantidos os fatores de periodicidade da troca, técnica de confecção do gesso e cuidados preventivos. Outra vantagem é permitir o cálculo em qualquer das trocas dos aparelhos de gesso, aumentando inclusive a confiabilidade do paciente e familiares no tratamento instituído.

Para evitar cálculos repetidos, organizamos uma tabela com tamanhos progressivos das úlceras, a partir de 0,5cm, calculando o tempo estimado de cicatrização (tabela 2). Assim, fizemos apenas a mensuração inicial da úlcera e consultamos na tabela o tempo estimado de cicatrização.

Com relação ao estudo das variáveis sexo, lateralidade, localização da úlcera e dependência de insulina, a análise estatística com teste t de Student e teste de Mood não mostrou haver diferença significativa (tabela 3).

A análise da variável grau (profundidade da úlcera) foi significativa, mostrando que nos pacientes com úlceras grau II demoraram mais para cicatrizar. O tamanho médio das úlceras grau II foi maior (5,2cm) que o das úlceras grau I (2,1cm), explicando o maior tempo de cicatrização pelo seu maior tamanho e não por sua maior profundidade (figura 1).

Com relação ao uso de gessos fechados e abertos, os testes estatísticos mostraram que as médias e medianas da relação tamanho da úlcera versus no de gessos necessários até a cicatrização não apresentam diferença significativa (teste t de Student com valor p = 0,42 e teste de Mood com valor p = 0,666). Assim, o uso do gesso fechado ou aberto não altera o tempo de cicatrização.

DISCUSSÃO

A literatura é vasta no reconhecimento das lesões ulcera-das nos pés diabéticos, em sua freqüência, gravidade, dificuldades de tratamento e potencial de infecção.

Wagner estabeleceu uma classificação para diagnóstico e tratamento das lesões do pé diabético mundialmente aceita: grau 0 - pele íntegra; grau I - úlcera superficial, atingindo apenas a pele e o tecido celular subcutâneo; grau II - úlcera atingindo planos mais profundos, como fáscia, tendões, cápsula articular, ligamentos ou ossos; grau III - úlceras com infecção ativa, como abscesso, celulite, ou osteomielite; grau IV - gangrena do antepé; e grau V - gangrena de todo o pé(4).

Além da classificação, Wagner valorizou o índice sistólico (ou índice isquêmico) e o uso do gesso de contato total (GCT).

O índice sistólico é utilizado para a avaliação do comprometimento vascular do membro inferior acometido. É obtido dividindo-se a pressão sistólica do segmento analisado pela pressão sistólica da artéria braquial. Valor inferior a 1 é indicativo de doença vascular periférica, valores entre 1 e 0,45 ainda favorecem procedimentos ortopédicos com boa perspectiva de cicatrização e valor inferior a 0,45 representa um índice sistólico baixo, com doença vascular obstrutiva grave e o paciente deve ser encaminhado ao cirurgião vascular.

Noso trabalho confirmou a utilidade do índice sistólico como parâmetro de avaliação circulatória e o valor acima de 0,45 como imperativo para autorizar os procedimentos ortopédicos. Embora seja reconhecido que o índice sistólico possa, em alguns casos, ser anormalmente alto pela calcificação das paredes arteriais, fato não encontrado em nossa casuística, torna-se um exame largamente utilizado, por se constituir em um método barato, rápido, simples, com alto índice de reprodutibilidade e alto grau de confiabilidade entre observadores(13).

Wagner propagou o uso do GCT para o fechamento das úlceras neuropáticas de graus I e II, com os objetivos de: distribuir a carga por toda a região plantar do pé, diminuindo conseqüentemente a pressão localizada e excessiva na região ulcerada; funcionar como uma "bomba venosa" facilitando o retorno venoso e linfático, permitindo diminuição do edema intersticial e melhorando a difusão dos nutrientes e dos leucócitos para o espaço extravascular; proteger o pé lesionado e a região ulcerada; tornar desnecessários curativos diários na área ulcerada e facilitar a mobilização do paciente, permitindo a deambulação e o tratamento ambulatorial(4,6).

Com relação à técnica de confecção do aparelho gessado, observamos que é de fundamental importância a modelagem do solado em toda a área plantar do pé, incluindo o apoio de todos os dedos, propiciando a distribuição da carga pela maior área de contato possível. Dessa forma, não há concentração de carga na região ulcerada, permitindo regeneração tissular local e cicatrização progressiva.

Originalmente, o GCT foi descrito e é ainda hoje muito utilizado em sua forma "fechada", ou seja, cobrindo todos os dedos e não deixando nenhum tipo de abertura para os mes-mos(4). Algumas vezes, por necessidades variadas como sensação de "claustrofobia" por parte do paciente, lesões dorsais na pele dos dedos, irritações cutâneas ou eritemas nas áreas de proeminências ósseas, utilizamos a forma "aberta" do GCT, mantendo uma abertura para os dedos.

Dessa forma, obtivemos a colaboração e a adesão do paciente claustrofóbico na continuidade do tratamento e pudemos acompanhar melhor a evolução das lesões dorsais dos dedos, bem como as condições gerais do antepé, sem termos percebido qualquer prejuízo ou retarde na cicatrização dessas úlceras. Outra vantagem observada no gesso aberto é a possibilidade de ventilação, o que diminui em muito o odor desagradável que invariavelmente acompanha o GCT fechado.

Além disso, a associação do odor fétido com a não visibilização dos dedos gera no paciente e familiares a constante dúvida sobre "se o pé não está apodrecendo dentro do gesso", colaborando muitas vezes para uma desistência ou fuga à continuidade do tratamento gessado(4,5,6,7).

A literatura é vaga quando se refere ao tempo médio de fechamento das úlceras tratadas com o GCT. Usualmente, é citado um prazo médio de seis a oito semanas para a cicatrização da úlcera. Walker et al relataram fechamento ao redor de 30,6 dias para as úlceras do antepé e 42,1 dias para as úlceras do retropé(6). Myerson et al relataram um tempo médio de cicatrização de 5,5 semanas para úlceras com diâmetro médio de 3,5cm(7). Bridges e Deitch relataram um período médio de seis a oito semanas, sem referir o tamanho médio da úlcera(14).

Em nosso levantamento, o tempo médio de cicatrização das úlceras foi de 46,3 dias, sendo que o tamanho médio foi de 2,1cm para as lesões grau I e de 5,2cm para as grau II.

Assim, entendemos que o modelo ajustado para o cálculo do tempo de cicatrização a partir do tamanho da úlcera ou a utilização da tabela ajustada com esse fim (tabela 2) é de extrema valia, pois permite individualizar cada caso e informar ao paciente e seus familiares o prazo mais exato em que deverá ocorrer a cicatrização e, conseqüentemente, do tempo em que todos estarão envolvidos no processo de fechamento da úlcera.

Tal informação propicia maior envolvimento e colaboração por parte do paciente e seus familiares, permitindo planejamentos de ordem familiar, social e econômica que são importantes na rotina de pacientes submetidos a tratamentos de longa duração.

CONCLUSÕES

Concluímos que a única variável que interfere com o tempo de cicatrização é o tamanho da úlcera e que por meio de um modelo matemático ajustado podemos estimar o tempo de cicatrização da mesma a partir do seu tamanho.


REFERÊNCIAS

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3. Pinzur M.S., Slovenkai M.P., Trepman E.: Guidelines for diabetic foot care. Foot Ankle Int 20: 695-702, 1999.
4. Wagner W.F.: The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 2: 64-122, 1981.
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6. Walker S.C., Helm P.A., Pullium G.: Total contact casting and chronic dia- betic neuropathic foot ulcerations: healing rates by wound location. Arch Phys Med Rehabil 68: 217-221, 1987.
7. Myerson M., Papa J., Eaton K., Wilson K.: The total-contact cast management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg [Am] 74: 261-269, 1992.
8. Rossi W.R.: Pé diabético: abordagem, classificação e tratamento. Rev Bras Ortop 27: 459-467, 1992.
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12. Levin S., Pearsall G., Ruderman R.J.: Von Frey's method of measuring pres- sure sensibility in the hand: an engineering analysis of the Weinstein-Semmes pressure aesthesiometer. J Hand Surg [Am] 3: 211-216, 1978.
13. Boyko E.J., Ahroni J.K., Davignon D., et al: Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 50: 659-668, 1997.
14. Bridges Jr. R.M., Deitch E.A.: Diabetic foot infections. Surg Clin North Am 74: 537-555, 1994.