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SARCOMA DE TECIDOS MOLES: FATORES PROGNÓSTICOS

HÉLIO YOSHITERU ISHIHARA1, REYNALDO JESUS-GARCIA FILHO2, MARCOS KORUKIAN3, FERNANDO MIÉLE DA PONTE4



RESUMO

Os autores analisaram 36 pacientes portadores de sarcoma de tecidos moles (STM), acompanhados no período de maio de 1983 a dezembro de 1977, com tempo de seguimento de quatro a 175 meses. A idade variou entre dois e 95 anos, com média de 38 anos, sendo a terceira década a mais acometida. Em relação à localização dos tumores, encontraram maior freqüência na coxa (44,4%), seguida pelo joelho (19,4%) e perna (13,9%). Os tumores foram classificados em sua maioria como II-B (38,9%) e I-B (36,1%). Tumores de alto grau foram encontrados em 58,3% dos pacientes, enquanto que 41,7% foram estadiados como sendo de baixo grau de malignidade. A ressecção marginal foi realizada em 61,1% dos pacientes seguida pela ressecção ampla e pela amputação em 19,4%. O fibrossarcoma foi o tumor mais freqüente, tendo acometido 12 pacientes (33,3%), seguindo-se o sarcoma sinovial em sete (19,4%) e o lipossarcoma em seis (16,7%). Entre os 20 (55,6%) com tumor maior ou igual a 10cm, oito (22,2%) apresentaram recidiva local e 14 (38,8%), metástases, que surgiram, em média, 16 meses após a cirurgia. Os autores concluíram que o grau histológico de malignidade, o tamanho do tumor maior ou igual a 10cm e as metástases são significantes para o prognóstico. Por outro lado, a recidiva local não está marcadamente relacionada com a ocorrência de metástases, tamanho do tumor, grau histológico e óbito. Descritores - Sarcoma de tecidos moles; recidiva; metástases; prognóstico; fibrossarcoma.


Resumo da Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM. Trabalho realizado no Hospital São Paulo, da Unifesp-EPM.
1. Mestre; Médico Assistente do Setor de Tumores Músculo-Esqueléticos da
Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
2. Livre-Docente; Professor Adjunto; Chefe do Setor de Tumores Músculo-Esqueléticos da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
3. Doutor; Médico Assistente do Setor de Tumores Músculo-Esqueléticos da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
4. Mestre; Médico Assistente do Setor de Tumores Músculo-Esqueléticos da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Délio Y. Ishihara, Rua Lacedemônia, 253, ap. 102 - V. Alexandria - 04634-020 - São Paulo, SP. Tel.: +55 (11)
5031-7507; fax: +55 (11) 5687-1155. E-mail: helioish@uol.com.br

INTRODUÇÃO

Tecidos moles são os tecidos extra-esqueléticos não epiteliais do corpo, excluindo-se o sistema retículo endotelial, glia e os tecidos de suporte de vários órgãos parenquimatosos. Sob esse título é incluído também o sistema nervoso periférico(1).

Apesar de o corpo humano ter grande quantidade de tecidos moles, isto é, de tecido mesenquimal, os sarcomas dos tecidos moles (STM) são proporcionalmente muito raros: entre um e dois casos por 100.000 habitantes. Em 1991, nos Estados Unidos, o número de novos casos de STM registrados foi de 5.800 (0,5%) de um total de 1.100.000 novos cânceres em todos os locais do corpo(2). No Brasil ocorreram 3.759 casos de STM diagnosticados no período de 1976 a 1980, 1% entre o total de 369.767 casos de cânceres em todos os locais do corpo(2).

Sendo os STM tumores raros, os médicos que não trabalham em centros especializados de referência não estão familiarizados com esse tipo de lesão. Em decorrência da inexperiência, equívocos são cometidos ao longo do tratamento: do diagnóstico à conduta terapêutica adotada, da escolha imprópria dos métodos de investigação à má técnica na realização das biópsias(3).

A relativa raridade dos STM, a diversidade dos subtipos histológicos e a ampla distribuição dos tumores primários nos diferentes locais do corpo têm ocasionado grande dificuldade na obtenção de informações consistentes do ponto de vista clínico e patológico sobre essa forma de câncer(4).

O objetivo deste trabalho é correlacionar, baseados na experiência com 36 pacientes portadores de STM, os fatores de risco, tais como: o tamanho do tumor, o grau de malignidade histológica, a ocorrência de recidiva e de metástases com o prognóstico do paciente.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisados 93 pacientes portadores de STM, no período de maio de 1983 a dezembro de 1997, matriculados no Setor de Tumores Músculo-Esqueléticos do Hospital São Paulo, pertencente à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Dentre eles estudamos 36, que apresentavam todos os dados necessários à análise do presente estudo. O tempo de seguimento foi de quatro a 175 meses, com média de 42 meses.

Dos 36 pacientes, 17 (47,22%) eram do sexo masculino e 19 (52,78%) do feminino.

A idade, por ocasião do diagnóstico, variou de dois a 95 anos completos, com média de 38 anos. A maior incidência por idade foi entre os pacientes com 21 a 30 anos, em que encontramos 12 (33,33%) pacientes, como se evidencia no gráfico 1.

Em relação ao local acometido, houve maior incidência nos membros inferiores, onde observamos a ocorrência de 31 (86,11%) casos, sendo a coxa o local de eleição, com 16 (44,44%) pacientes (tabela 1).

Todos os pacientes foram submetidos a biópsia aberta. Nenhuma biópsia foi realizada por via percutânea. Complementado o diagnóstico pelo exame anatomopatológico, foi realizado o estadiamento da lesão, que se baseou no grau de agressividade biológica, no sítio anatômico e na presença ou não de metástases. Os três estágios: I - baixo grau; II - alto grau; e III - com metástases, foram subdivididos em: A - intracompartimental e B - extracompartimental pelos critérios de Enneking et al(5).

Com os dados fornecidos pelo exame anatomopatológico e pelo estadiamento da lesão, o paciente foi encaminhado para cirurgia, que consistiu na ressecção da massa, desde que não se optasse por tratamento prévio adjuvante, como quimioterapia e radioterapia.

Cirurgias de preservação do membro foram realizadas quando havia possibilidade de ressecção do tumor sem comprometer em demasia a circulação e a inervação do membro acometido. Boa ou razoável função do membro também era desejada após a cirurgia.

Amputações foram realizadas quando o tumor era considerado irressecável por envolver o feixe vasculonervoso, invadir o osso a ponto de tornar inviável sua substituição por material sintético ou biológico, ou na presença de infecção ou ulceração do tumor.

Nos pacientes que foram eleitos para a cirurgia de preservação do membro, a técnica cirúrgica consistiu na ressecção de toda a massa visível e palpável em um único bloco, incluindo a cicatriz da biópsia anterior e orifício de saída de dreno quando presente.

O tamanho do tumor foi determinado pelas medidas da peça. As peças ressecadas que apresentaram dificuldade na mensuração pela macroscopia foram medidas pelos dados obtidos pela ressonância magnética e pela tomografia axial computadorizada.

Com os resultados obtidos, os pacientes foram encaminhados para tratamento adjuvante com quimioterapia e radioterapia.

Os casos foram estadiados segundo os critérios propostos por Enneking et al(5). Em relação ao grau histológico de malignidade, encontramos a distribuição detalhada na tabela 2.

Na tabela 3 dividimos os casos em de baixo e de alto grau de malignidade. Em quatro casos (11,11%) os pacientes já apresentavam metástases na consulta inicial, eram portadores de STM de alto grau de malignidade histológica e foram classificados com grau III.

O material obtido foi enviado para estudo anatomopatológico e o diagnóstico obtido foi considerado como o definitivo. O diagnóstico histológico da biópsia não foi coincidente com o da peça cirúrgica em seis pacientes (16,66%).

O diagnóstico histológico definitivo dos STM teve como maior incidência o fibrossarcoma, com 12 (33,33%) casos, seguido do sarcoma sinovial, com sete (19,44%) casos e do lipossarcoma, com seis (16,67%) casos (tabela 4).

Quanto ao tamanho, o tumor foi dividido em três grupos: menores do que 5cm, de 5 a 10cm e maiores do que 10cm, baseando-se nos critérios da literatura(6,7,8,9,10). A mediana encontrada foi justamente 10cm (tabela 5).

Entre nossos pacientes, oito (22,22%) apresentaram recidiva local, sendo que em três (8,33%) houve mais de uma recidiva. O tempo em meses do surgimento da recidiva após a data da cirurgia variou em nossa amostra entre 10 e 52 meses, com o tempo médio de 22 meses.

Dos pacientes, 14 desenvolveram metástases (38,88%), sendo que, em quatro deles (11,11%), as metástases foram diagnosticadas na primeira consulta. Todas as metástases atingiram o pulmão; apenas um paciente apresentou também metástase hepática. O tempo em meses do surgimento das metástases após a data da cirurgia variou entre oito e 97 meses, com média de 22 meses.

A sobrevida após a data da cirurgia variou entre quatro e 175 meses, com média de 41 meses.

Entre os pacientes, 12 evoluíram para óbito (33,33%) em um período que variou entre quatro e 102 meses, com média de 27 meses.

Para analisarmos possíveis associações entre as variáveis previamente estudadas, como tamanho do tumor, grau de malignidade histológica, recidiva e metástases com a ocorrência de óbitos, usamos o teste do qui-quadrado (?2) para tabelas do tipo 2 x 2. Sempre que havia restrições de Cochran, o teste do qui-quadrado foi substituído pelo teste exato de Fisher(11). O nível de rejeição fixado para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor menor ou igual a 0,05 (5%).

RESULTADOS

Foram analisadas as possíveis associações entre as variáveis, sendo que apresentaremos apenas as tabelas em que houve resultado significante.

A análise estatística comparando-se os pacientes estadiados como portadores de sarcomas de baixo grau de malignidade histológica e os estadiados como de alto grau de malignidade histológica, em relação ao tamanho do tumor, mostrou-se não significante.

Não foi significante a análise do número de óbitos em relação ao tamanho do tumor e ao grau de malignidade histológica segundo a classificação de Enneking et al(5).

A análise comparativa dos pacientes que não foram a óbito em relação ao grau de malignidade histológica e ao tamanho do tumor mostrou-se não significante.

A análise de recidiva local foi realizada em relação ao grau de malignidade do tumor. A análise dos resultados demonstrou que não houve diferença significante entre os STM com alto e baixo grau no que se refere ao aparecimento de recidiva local.

Na tabela 6 apresentamos os resultados dos pacientes que tinham baixo e alto grau de malignidade histológica em relação à ocorrência posterior de metástases. Não incluímos os pacientes estadiados como grau III quando da consulta inicial, pois, pela classificação adotada, a presença de metástase, por definição, caracteriza este grupo.

A análise da tabela 6 mostra que o risco de o paciente portador de STM de alto grau de malignidade histológica desenvolver metástases é significante em relação ao STM de baixo grau.

O estudo comparativo de pacientes portadores de STM segundo a recidiva e o tamanho do tumor em centímetros demonstrou que a ocorrência de recidiva não é significante em relação ao tamanho do tumor.

Na tabela 7 apresentamos os resultados dos pacientes com ou sem metástases em relação ao tamanho do tumor.

A análise dos resultados mostrou que, quando dividimos os tumores em dois grupos - menores do que 10cm e maiores ou iguais a 10cm -, nos tumores maiores ou iguais a 10cm, o risco de desenvolver metástases é significantemente maior em relação aos STM com tamanho menor do que 10cm.

Enquanto que, ao analisarmos os resultados em relação aos tumores com medida em torno de 5cm, constatamos que o risco de ocorrência de metástases para os STM em torno de ou menores do que 5cm não era significante.

A análise comparativa dos resultados mostrou que o risco de os pacientes que evoluíram para recidiva desenvolverem metástases não é significante.

Os resultados dos pacientes que tiveram ou não incidência de recidiva em relação à ocorrência de óbito foram analisados. Mostraram que o risco do paciente que desenvolveu recidiva evoluir para óbito não é significante.

Na tabela 8 apresentamos os resultados dos pacientes que desenvolveram metástases em relação à ocorrência de óbito.

A análise dos resultados da tabela 8 mostra que o risco do paciente com metástases evoluir para óbito é altamente significante em relação ao paciente que não as desenvolveu.

Por fim, estudamos os resultados dos pacientes portadores de STM de alto grau de malignidade em relação à ocorrência de metástases e o tamanho do tumor. A análise estatística do resultado mostrou que os tumores maiores de 10cm de alto grau não têm risco significante para desenvolver metástases.

DISCUSSÃO

Apesar de os tecidos moles e os ossos compreenderem quase um terço da massa do corpo humano, os sarcomas são tumores raros(1).

Por causa da relativa raridade dos STM comparada com os tumores benignos dos tecidos moles, os pacientes e os médicos freqüentemente falham ao apreciar a significância do crescimento de massa de tecido mole e geralmente o diagnóstico definitivo só se realiza após significativo atraso(12).

Na casuística que avaliamos, encontramos 17 pacientes (47,22%) do sexo masculino e 19 (52,78%) do feminino, to-dos portadores de STM, com a proporção de 1:1,1. Esse achado é semelhante ao descrito na literatura(2,10,13,14,15).

Em relação à faixa etária, encontramos ampla variação: de dois a 95 anos. A maior incidência ocorreu entre 21 e 30 anos com 12 pacientes (33,33%) e a média foi de 38 anos de idade. Na literatura consultada os pacientes estão em faixa etária maior(2,13,14,16,17).

No que se refere ao local acometido pelos STM, houve predomínio nos membros inferiores, com 86,11% dos casos, sendo a coxa o local de maior acometimento, com 16 pacientes (44,44%).

Em nosso trabalho encontramos seis pacientes (16,67%) com diagnóstico da biópsia não coincidente com o da peça cirúrgica, sendo dois falso-negativos. Na análise da evolução desses pacientes não notamos, felizmente, piora do prognóstico em decorrência desse fato.

Sabemos da dificuldade de avaliar com exatidão, em al-guns pacientes, as margens obtidas por meio dos laudos anatomopatológicos e descrição cirúrgica dos prontuários. Durante a cirurgia de preservação do membro, no intuito de não sacrificar estruturas nobres como artérias e nervos, incisões marginais ou mesmo intralesionais podem pôr em risco a ressecção tumoral a ser feita com critério oncológico. Barber et (18) observaram que 38 de 98 pacientes amputados apresentavam alguma evidência de relação do sarcoma com o nervo periférico.

Em decorrência disso, consideramos que a mar-gem é importante, principalmente em relação à ocorrência de recidiva local. Das oito recidivas que tivemos, sete cirurgias foram consideradas pelo cirurgião como tendo trechos com ressecção marginal. Concordamos, portanto, com os trabalhos de Rosenberg et al, que encontraram influências da mar-gem cirúrgica na incidência de recidiva(19). Nossos achados são divergentes dos relatados por Krementz e Shaver, que não encontraram relação entre recidiva e margem cirúrgica(20).

Na casuística que avaliamos, dois rabdomiossarcomas evoluíram para óbito, o que ocorreu com apenas dois dos 12 fibrossarcomas, mostrando haver, como afirmam autores, influência do tipo histológico no prognóstico(13,21).

Outro dado a considerar, quanto ao prognóstico, é o tamanho do tumor, geralmente o seu maior eixo ou diâmetro. A medida varia entre os diversos autores, tomando como limite 5 ou 10cm.

Metade de nossos pacientes apresentava tumores maiores do que 10cm, resultados comparáveis com alguns traba-(8,13). Outros estudos encontraram valores mais baixos do que os do nosso(4,9). Outros autores não consideraram importante o tamanho do tumor(8,18,22).

Em nosso estudo, o tamanho do tumor, maior ou igual a 10cm, de acordo com a tabela 7, apresentou correlação significante com a ocorrência de metástases. Fato não observado quando avaliamos nossa amostra com o parâmetro de 5cm. Nosso achado foi semelhante aos encontrados nos estudos de Rööser et al e Singer et al(9,16).

Outros autores determinaram como significante para o prognóstico o tamanho do tumor tomando como parâmetro a medida de 5cm(4,7).

Em nosso material encontramos oito pacientes (22,2%) com recidiva local. O tempo em meses entre a cirurgia e o surgimento da recidiva variou em nossa amostra entre 10 e 52 meses, com um tempo médio de 22 meses. A maioria - sete dos oito pacientes - havia sido submetida à cirurgia com margens consideradas como marginais. Resultados semelhantes aos nossos foram obtidos por Markhede et al e Lindberg et al, e menores por Karakousis et al(8,21,22). Entre esses pacientes, seis (75%) apresentaram a recidiva antes dos 24 meses. Esses dados são semelhantes aos do trabalho de Saddegh et al, que descreveram 67,3% de recidiva antes do final do segundo ano pós-cirurgia(14).

Apesar de parecer em um primeiro instante que a recidiva é fator de mau prognóstico por denotar falha no tratamento cirúrgico, ou caracterizar o tumor como sendo agressivo e, portanto letal, a literatura é controversa em relação a este tema(8,14,22,23).

Em nosso estudo, a análise estatística não mostrou qualquer relação da recidiva com a ocorrência de metástases, tamanho do tumor e seu grau histológico e óbito.

Entre nossos 36 pacientes, 14 (38,9%) desenvolveram metástases, sendo que quatro (11,1%) foram diagnosticados como portadores de metástases já na primeira consulta. O tempo médio de surgimento das metástases foi de 16 meses e o local acometido em todos os casos foi o pulmão.

A tabela 8 demonstra pela análise estatística que a presença de metástase apresenta relação significante com o óbito. Pode parecer uma afirmação óbvia, mas com os atuais avanços no campo dos estudos dos tumores malignos, a ocorrência de metástases por si só não é mais um fator que possa ser considerado isoladamente como de mau prognóstico sem um estudo adequado.

A sobrevida em nosso estudo variou entre quatro e 175 meses, com média de 16 meses. Até o final do período estudado contávamos com 24 pacientes vivos (66,6%).

Entre os 36 pacientes, 12 (33,3%) evoluíram para óbito, em um período que variou entre quatro e 102 meses após a cirurgia, com média de 27,2 meses. Nossos resultados apro-ximam-se daqueles encontrados na literatura(13,14,20).

A análise da casuística que estudamos mostra significante relação entre o grau histológico de malignidade e a ocorrência de metástases (tabela 6). Concordamos com os vários autores que consideraram o grau histológico de malignidade como o mais importante fator prognóstico para os pacientes portadores de STM(4,5,8,14,16).

Quando aplicamos o teste estatístico nos pacientes portadores de STM de alto grau em relação a outro fator prognóstico, o tamanho do tumor igual ou maior do que 10cm, identificamos que há relação significante entre os tumores de alto grau de malignidade histológica maiores de 10cm e a ocorrência de metástases. Portanto, consideramos o grau histológico de malignidade como o fator prognóstico mais importante no prognóstico dos STM de maior tamanho.

Em vista do que já analisamos, concordamos com Azzarelli quando afirmou que, para muitos tumores sólidos malignos, a conduta deve obedecer a um protocolo definido para cada estádio da doença(24).

CONCLUSÕES

1) A recidiva não tem relação com a ocorrência de metástases, tamanho do tumor, grau histológico de malignidade e óbito.

2) O risco de desenvolver metástases é significante para os STM maiores ou iguais a 10cm em relação aos STM com tamanho menor do que 10cm.

3) O risco de desenvolver metástases para os pacientes portadores de STM de alto grau de malignidade histológica é significante em relação aos STM de baixo grau. Portanto, é um fator prognóstico importante no manuseio dos pacientes portadores de STM.

4) O risco de os pacientes portadores de metástases do STM evoluírem para óbito é altamente significante em relação aos pacientes que não a desenvolveram.


REFERÊNCIAS

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