ISSN - Versão Impressa: 0102-3616 ISSN - Versão Online: 1982-4378

19
Visualizações
Acesso aberto Revisado por pares
Original Article

LOCAIS INCOMUNS DE METÁSTASES DO OSTEOSSARCOMA: RELATO DE NOVE CASOS DE UMA MESMA INSTITUIÇÃO

WELLINGTON LUIZ MENDES1, ANDRÉA GRAÇA2, BEATRIZ DE CAMARGO3



RESUMO

Objetivos: Descrever nove pacientes que apresentaram metástases de osteossarcoma em locais incomuns. Métodos: Os autores revisaram os prontuários médicos de 358 pacientes portadores de osteossarcoma (OS), menores de 18 anos de idade, admitidos no Departamento de Pediatria do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer de São Paulo, entre 1982 e 1997. Entre os 358 pacientes, 85 (23,7%) apresentaram recaída. Desses, nove (10,5%) recaíram em locais incomuns. Resultados: A idade média na época da recaída foi de 14,8 anos. Todos os pacientes tiveram OS em fêmur. O tipo histológico predominante foi o osteoblástico. Cinco pacientes tinham metástases pulmonares ao diagnóstico. Todos os pacientes receberam quimioterapia e foram submetidos à cirurgia para ressecção do tumor primário. Quatro pacientes obtiveram grau de Huvos II e quatro, grau III. Recaída em sistema nervoso central acometeu três pacientes, recaída abdominal em dois, mediastinal em um e retroperitoneal em três. Quatro pacientes não aceitaram nenhum tipo de tratamento após a recaída. O tempo médio entre o primeiro tratamento e a recaída foi de 22,2 meses e entre a recaída e o óbito, de 92 dias. Todos os pacientes evoluíram para óbito. Conclusões: Os avanços dos protocolos quimioterápicos, assim como das técnicas cirúrgicas para o controle do tumor primário e dos sítios metastáticos, proporcionaram maior sobrevida dos portadores de OS, aumentando o tempo de seguimento desses pacientes e podendo levar a maior número de casos de recaída de OS em locais incomuns. Essas recaídas apresentam comportamento clínico agressivo. Queixas inespecíficas que envolvem sítios não comuns de acometimento de OS devem ser melhor investigadas. Descritores - Osteossarcoma; metástase.


Trabalho realizado no Departamento de Pediatria do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer de São Paulo.
1. Médico Assistente do Departamento de Pediatria - Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer de São Paulo.
2. Médica Residente de Oncologia Pediátrica - Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer de São Paulo.
3. Chefe do Departamento de Pediatria - Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Wellington Luiz Mendes, Rua Prof. Antonio Prudente, 211 - Ambulatório de Pediatria - 01509-900 - São Paulo, SP. Tel.: (11) 3272-5166; fax: (11) 3272-5088; e-mail: wellmendes@uol.com.br
 

INTRODUÇÃO

As metástases pulmonares são a manifestação inicial mais comum de doença disseminada no osteossarcoma (OS); mais de 90% dos pacientes com essa doença morrem com acometimento pulmonar. Metástases ósseas podem ocorrer, mas geralmente são tardias no curso da doença ou são achados de necropsia(1).

A melhora da sobrevida desses pacientes com a abordagem multidisciplinar já foi demonstrada anteriormente(2). O uso de quimioterapia adjuvante visando o tratamento de micrometástases tem modificado ultimamente o padrão metastático da doença(3). Nas últimas décadas, vários autores têm reportado a detecção de metástases em sistema nervoso central (SNC), abdome, coluna espinhal, coração, mediastino e subcutâneo(4,5,6,7,8,9,10,11,12,13).

Este trabalho descreve nove pacientes portadores de osteossarcoma, que evoluíram com metástases em localizações não usuais.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Revisamos os prontuários médicos de 358 pacientes portadores de osteossarcoma, admitidos e tratados no Departamento de Pediatria do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer, no período de janeiro de 1982 a dezembro de 1997. Dos pacientes, 177 (49%) eram do sexo masculino e 181 (51%) do feminino. A média de idade foi de 13,1 anos. Setenta e cinco pacientes (20%) eram metastáticos ao diagnóstico, sen-do o pulmão o sítio de metástase mais freqüente.

As localizações mais freqüentes foram o fêmur (187 pacientes - 52%), tíbia (103 pacientes - 29%), úmero (36 pacientes - 10%) e fíbula (10 pacientes - 2,8%). Os pacientes receberam quimioterapia neo e adjuvante de acordo com seis diferentes protocolos vigentes no período estudado.

Durante o primeiro período (1982-1986), foi utilizada cisplatina (CDDP) intra-arte-rial como quimioterapia neoadjuvante e CDDP com adriamicina (ADR) como quimioterapia adjuvante. No segundo período (1987-1990) foram adicionadas altas doses de metotrexato (12g/m2) à CDDP e ADR. Nos três períodos subseqüentes, fo-ram adicionadas ifosfamida e etoposide (VP16) e excluído o metotrexato. No último período, nossa instituição seguiu o protocolo de tratamento do Grupo Cooperativo Brasileiro para tratamento de tumores ósseos (GBTTO - Estudo IV), que introduziu a carboplatina no protocolo. O diagnóstico histológico foi confirmado por biópsia em todos os casos. A percentagem de necrose tumoral foi definida de acordo com o método reportado por Huvos et al(14).

Dentre os 358 pacientes, 85 (23,7%) apresentaram recidiva da doença até o momento de conclusão do trabalho, sendo que em nove (10,5%) o local foi incomum. Tais pacientes são o objeto deste artigo.

Todos os nove pacientes foram submetidos a exame físico de rotina: radiografia de tórax e do local primário, tomografia computadorizada de tórax e cintilografia óssea com tecnécio99 na ocasião do diagnóstico.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra as características clínicas dos pacientes. Três pacientes eram do sexo masculino e seis do feminino, sendo a média de idade de 14,8 anos. Em sete pacientes, o tumor primário apresentou o tipo histológico osteoblástico; em dois pacientes o tipo histológico não foi mencionado. Em todos os pacientes o fêmur foi o osso acometido primariamente e cinco apresentaram metástases ao diagnóstico, todas em parênquima pulmonar. O tratamento quimioterápico variou de acordo com o protocolo vigente na época.

Todos os pacientes, exceto o no 1, foram submetidos à cirurgia em tempo predeterminado em acordo com a resposta à quimioterapia. A cirurgia realizada em todos os pacientes foi a ressecção do tumor primário com substituição por endoprótese, com exceção do paciente no 1, que foi submetido a amputação devido à grande massa tumoral. Dos pacientes, quatro foram relatados como grau II de Huvos e quatro como grau III; no paciente submetido à amputação, a resposta histológica à quimioterapia não foi analisada.

A tabela 2 mostra aspectos referentes à recaída de cada paciente. Dos pacientes, três apresentaram metástase em SNC (casos nos 1, 6 e 8), sendo que no paciente no 1 houve recaída óssea concomitante. Os casos nos 1 e 6 não foram submetidos a tratamento sistêmico nem cirúrgico e apenas o paciente no 8 foi submetido a cirurgia para ressecção radical de metástase frontal esquerda (sem a abordagem de metástases menores distantes da lesão frontal).

Dois pacientes (casos nos 4 e 5) apresentaram recaída como massa abdominal, sendo que no paciente no 5 a recaída foi combinada com pulmão e massa gengival. Nesse paciente, a massa gengival foi ressecada cirurgicamente com crioterapia do leito tumoral e o exame anatomopatológico evidenciou metástase de osteossarcoma.

O paciente no 4 foi submetido à videolaparoscopia diagnóstica, sendo evidenciada sarcomatose peritoneal, disseminação miliar sobre alças de delgado e implantes em todo o abdome, com pelve congelada e ascite seroemorrágica de 2.000ml, não sendo submetido a nenhum outro tipo de tratamento. Em um paciente (caso no 3), a metástase foi mediastinal (grande mas-sa irressecável em mediastino anterior) (figura 1).

Três pacientes (casos nos2, 7 e 9) apresentaram metástase retroperitoneal. A figura 2 mostra a imagem tomográfica da massa retroperitoneal do paciente no 9. Dos três pacientes com mas-sa retroperitoneal, dois (casos nos 2 e 7) foram submetidos à laparotomia exploradora, com ressecção do tumor que, em ambos os casos, estava aderido a estruturas adjacentes. O caso no 9 não foi submetido a nenhum tipo de tratamento. O tempo médio entre o final do primeiro tratamento e a detecção da metástase foi de 22,2 meses. Nenhum paciente sobreviveu e a média de intervalo entre a recaída e o óbito foi de 92 dias (dois dias a 300 dias).

Nenhum paciente teve óbito relacionado ao tratamento da recaída, fosse quimioterapia ou cirurgia, e sim devido à progressão de doença. Dos pacientes, oito apresentaram metástase após o término de protocolo quimioterápico e cirúrgico inicialmente planejado, exceto o paciente no 6, que recaiu em SNC durante tratamento.


DISCUSSÃO

Na era pré-quimioterapia, aproximadamente 80% dos pacientes com osteossarcoma localizado apresentavam recorrência, mesmo após ressecção do tumor primário(15), o pulmão sendo o local mais comum (90%), seguido de metástases para ossos (15-30%), concomitantemente ou não às metástases pulmonares(1). Coração, estruturas abdominais, como adrenal, rim, pâncreas e cérebro são menos acometidos, sendo geralmente achados em pacientes terminais ou em necrop-sias(16). Também há escassos relatos de comprometimento (17,18,19).

Osteossarcoma primário extra-ósseo é raro, mas há a descrição de um caso de antebraço(20). O uso de quimioterapia adjuvante em pacientes com osteossarcoma localizado e da toracotomia associada à quimioterapia intensiva naqueles com doença metastática pulmonar foram responsáveis pela melhora significativa no prognóstico e na mudança dos padrões de crescimento metastático(21,22,23,24,25). As recidivas pulmonares podem ocorrer mais tardiamente na evolução da doença. Além disso, a melhora da sobrevida de pacientes após a recaída torna-os mais suscetíveis a desenvolver doença extrapulmonar. Em 1978, Dalal et al relataram um caso de metástase cardíaca de osteossarcoma e revisaram nove casos descritos anteriormente na literatura(26).

Desde então, outros casos de metástases cardíacas de OS têm sido reportados. Na maioria dos relatos, o diagnóstico foi feito em necropsia. Jeffree et al, analisando 152 casos de osteossarcomas metastáticos presentes quando do diagnóstico, não observaram evidências clínicas de comprometimento cardíaco; entretanto, em 43 autópsias realizadas, foram confirmadas nove (21%) metástases cardíacas(3). Possivelmente, por ser um evento tardio, o qua-dro pode ser confundido com cardiotoxicidade por drogas. Giuliano et al, estudando 111 pacientes, relataram recidiva em 59, sendo 61% recidivas pulmonares (RP) e 39% recidivas extrapulmonares (REP) com ou sem RP(27). Foi observado na casuística que deu origem a este trabalho que no grupo de pacientes tratados sem quimioterapia não houve REP, ao contrário do que ocorreu nos que receberam quimioterapia adjuvante, em que 55% a desenvolveram. Os locais de metástases foram ossos, espaço epidural, cérebro, partes moles, fígado, mediastino e diafragma.

Em nosso trabalho há três casos de recidiva em SNC que evoluíram para óbito num período de sete dias a três meses após a recaída. Em 1997, Bouffet et al, revisando 486 pacientes com tumor sólido, observaram recidiva cerebral em 12, sendo que, destes, apenas três eram portadores de osteossarcoma(5).

Não há relatos de sobrevida longa entre pacientes com osteossarcoma que apresentam metástases em SNC. Em 1993, Marina et al reportaram um único caso portador de osteossarcoma que estava vivo e livre de doença após oito anos do diagnóstico de recidiva cerebral(28).

Dos 254 pacientes com OS admitidos no St. Judes Children's Hospital entre 1962 e 1989, 13 evoluíram com metástases cerebrais, porém, sempre após recaída em outro sítio(28). Linfonodos locorregionais podem estar envolvidos em OS. Acometimento de linfonodos femorais e ilíacos em tumores primários de membro inferior tem sido relatado, mas o diagnóstico de linfonodos a distância é incomum. O envolvimento de linfonodos mediastinais é bastante incomum, havendo o relato de uma série de 176 pacientes, com apenas um com linfonodo mediastinal metastático encontrado em necropsia(12). A ocorrência de metástase abdominal parece ser extremamente rara. Foi relatada em 4% das necropsias por Jeffree et al(3).

A possibilidade de cura desses pacientes parece remota. Em 1985, Takaue et al relataram um caso que evoluiu com metástase pulmonar (MP) e, posteriormente, disseminação mesentéri-(29). Costa et al descreveram um caso de OS com recorrência difusa intra-abdominal(7), mostrado na tabela 2 - caso no 4.

Na casuística que deu origem a este trabalho encontramos um caso de recidiva em cavidade oral. Alves et al, revisando a literatura, encontraram 16 casos de OS metastático em mandíbula(30).

A melhora da sobrevida devida aos avanços no tratamento quimioterápico e das técnicas cirúrgicas leva à necessidade de seguimento mais prolongado dos pacientes, uma vez que REP estão-se tornando mais comuns entre pacientes previa-mente tratados. As metástases de OS em locais incomuns apre-sentam-se com comportamento clínico mais agressivo. Os pacientes que se encontram há longo tempo fora de tratamento devem ser investigados, mesmo apresentando queixas ou sintomas vagos em locais usualmente não relacionados às recaídas de OS. Além disso, os médicos devem estar atentos à possibilidade de recidiva extrapulmonar, quando metástases pulmonares forem diagnosticadas.


REFERÊNCIAS

1. Jaffe N., Smith E., Abelson H.T., Frei E. 3rd: Osteogenic sarcoma: alterations in the pattern of pulmonary metastases with adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1: 251-254, 1983.
2. Penna V., Lopes A., Tanaka M.H., Chung W.T., Melaragno R., Epelman S.: Osteossarcoma: tratamento multidisciplinar. Rev Bras Ortop 28: 791-794, 1993.
3. Jeffree G.M., Price G.H., Sissons H.A.: The metastatic patterns of osteosarcoma. Br J Cancer 32: 87-107, 1975.
4. Danziger J., Wallace S., Handel S.F., de Santos L.A.: Metastatic osteogenic sarcoma to the brain. Cancer 43: 707-710, 1979.
5. Bouffet E., Doumi N., Thiesse P., et al: Brain metastases in children with solid tumors. Cancer 79: 403-410, 1997.
6. Wexler L.H., DeLaney T.F., Saris S., Horowitz M.E.: Long-term survival after central nervous system relapse in a patient with osteosarcoma. Cancer 72: 1203-1208, 1993.
7. Costa C.M., de Camargo B., Bagietto R., Alcantra P.S., Chojniak R., Sredni S.T.: Abdominal recurrence of osteogenic sarcoma: a case report. J Pediatr Hematol Oncol 20: 271-273, 1998.
8. Panizo-Santos A., Sola I., Lozano M., de Alava E., Pardo J.: Metastatic osteosarcoma presenting as a small-bowel polyp. A case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 124: 1682-1684, 2000.
9. Talac R., Yaszemski M.J., Currier B.L., et al: Relationship between surgical margins and local recurrence in sarcomas of the spine. Clin Orthop 397: 127-132, 2002.
10. Watts F.B. Jr., Zingas A.P., Das L., Cushing B.A.: Computed tomographic diagnosis of an intracardiac metastasis from osteosarcoma. J Comput To- mogr 7: 271-272, 1983.
11. Das L., Farooki Z.Q., Hakimi M.N., et al: Asymptomatic intracardiac me- tastasis from osteosarcoma: a case report with literature review. Med Pedi- atr Oncol 11: 164-166, 1983.
12. Van Zanten T.E.G., Golding R.P., ven Amerongen T.: Osteosarcoma with calcific mediastinal lymphadenopathy. Pediatr Radiol 17: 258-259, 1987.
13. Ten Harkel A.D., Hogendoorn P.C., Beckers R.C., et al: Skin metastases of osteogenic sarcoma: a case report with review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 19: 266-267, 1997.
14. Rosen G., Caparros B., Huvos A.G., et al: Preoperative chemotherapy for osteogenic osteosarcoma. Cancer 49: 1221-1230, 1982.
15. Link M.P., Eilber F.: "Osteosarcoma". In: Pizzo P.A., Poplack D.G.: Princi- ples and practice of pediatric oncology. 3rd ed, Philadelphia, Lippincott- Raven, p. 889-920, 1997.
16. Glass R.J., Eftekhari F., Kleinerman E.S., Jaffe N., Nachman J.: Osteosar- coma metastatic to the pancreas in young patients. Clin Radiol 51: 293-294, 1996.
17. Bacci G., Gherlinzoni F., Picci P., et al: Adriamycin-methotrexate high dose versus adriamycin-methotrexate moderate dose as adjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities: a randomized study. Eur J Cancer Clin Oncol 22: 1337-1345, 1986.
18. Campanacci M., Bacci G., Bertoni F., Picci P., Minutillo A., Franceschi C.: The treatment of osteosarcoma of the extremities: twenty year's experience at the Istituto Ortopedico Rizzoli. Cancer 48: 1569-1581, 1981.
19. Wesche W.A., Khare V.K., Chesney T.M., Jenkins J.J.: Non-hematopoietic cutaneous metastases in children and adolescents: thirty years experience at St. Jude Children's Research Hospital. J Cutan Pathol 27: 485-492, 2000.
20. Gorender E.F., Penna V., Epelman S., Chung W.T., Tanaka M.H., Alves L.A.: Osteossarcoma extra-ósseo na infância - Relato de um caso. Rev Bras Ortop 30: 839-840, 1995.
21. Cortes E.P., Holland J.F., Wang J.J., Sinks L.F.: Doxorubicin in disseminat- ed osteosarcoma. JAMA 221: 1132-1138, 1972.
22. Jaffe N., Paed D., Farber S., et al: Favorable response of metastatic osteo- genic sarcoma to pulse high-dose methotrexate with citrovorum rescue and radiation therapy. Cancer 31: 1367-1373, 1973.
23. Marti C., Kroner T., Remagen W., Berchtold W., Cserhati M., Varini M.: High-dose ifosfamide in advanced osteosarcoma. Cancer Treat Rep 69: 115- 117, 1985.
24. Putnam J.B. Jr., Roth J.A., Wesley M.N., Johnston M.R., Rosenberg S.A.: Survival following aggressive resection of pulmonary metastases from os- teogenic sarcoma: analysis of prognostic factors. Ann Thorac Surg 36: 516- 523, 1983.
25. Goorin A.M., Delorey M.J., Lack E.E., et al: Prognostic significance of complete surgical resection of pulmonary metastases in patients with osteo- genic sarcoma: analysis of 32 patients. J Clin Oncol 2: 425-431, 1984.
26. Dalal B.I., Raju B.S., Datta B.N., Khatri H.N.: Metastatic osteosarcoma of heart: report of a case and review of literature. Indian J Cancer 15: 84-86, 1978.
27. Giuliano A.E., Feig S., Eilber F.R.: Changing metastatic patterns of osteosa- rcoma. Cancer 54: 2160-2164, 1984.
28. Marina N.M., Pratt C.B., Shema S.J., Brooks T., Rao B., Meyer W.H.: Brain metastases in osteosarcoma. Report of a long-term survivor and review of the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 71: 3656- 3660, 1993.
29. Takaue Y., Slopis J.M., Anzai T., Robertson R., Jaffe N.: Successful treat- ment of pulmonary and abdominal metastatic osteosarcoma. Med Pediatr Oncol 13: 126-128, 1985.
30. Alves F.A., Lopes M.A., Ikeda M.K., Kowalski L.P., Almeida O.P.: Oral metastasis of telangiectatic osteosarcoma. Oral Dis 9: 104-106, 2003.