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Escorregamento epifisário proximal do fêmur: tratamento mediante fixação "in situ" com um único parafuso canulado*

ERNESTO FERNANDO ROCHA, CLÁUDIO SANTILI



RESUMO

No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Pavilhão "Fernandinho Simonsen", no período de 1989 a 1999, foram tratados 218 pacientes, portadores do escorregamento epifisário proximal do fêmur, mediante a fixação in situ com um único parafuso canulado. Desse total, foram selecionados ao acaso os prontuários de 40 pacientes, sendo 20 de cada sexo. No momento do diagnóstico, a média de idade dos pacientes do sexo masculino foi de 12,7 anos, enquanto que nos do feminino foi de 11,9 anos. O fechamento da placa epifisária (epifisiodese) proximal do fêmur foi obtido em todos os casos e com tempo médio de 14,05 meses após a fixação. O objetivo do presente estudo é a análise epidemiológica e radiográfica retrospectiva nesta amostragem de 40 pacientes assim tratados, bem como suas complicações, avaliadas exclusivamente do ponto de vista radiográfico. Unitermos - Epifisiólise; epífise femoral proximal; parafusos ósseos


INTRODUÇÃO

A exata natureza da lesão no escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) permanece ainda obscura, sendo muitas vezes confundida com outras afecções do quadril(1). Existem várias teorias etiológicas, desde aquelas que o relacionam com causas traumáticas, disfunções mecânicas articulares, ou mesmo como conseqüência de fenômenos inflamatórios, endócrinos e metabólicos(2,3,4,5), cada uma das quais propondo um mecanismo que sujeitaria a placa epifisária ao enfraquecimento local. Habitualmente, o EEPF é tido como o deslocamento da cabeça femoral na direção posterior e medial em relação ao colo, porém Aronson e Loder(6) e Weinstein(7) advogam que, na verdade, existe a migração superior e lateral do colo femoral em relação à epífise, que, por sua vez, permanece estável na cavidade acetabular, presa pelo ligamento redondo.

O tratamento visa impedir a progressão do escorregamento epifisário, obtendo-se cirurgicamente a epifisiodese local. É consenso que a estabilização do EEPF in situ com um único parafuso diminui a possibilidade de complicações e proporciona boa fixidez e estabilidade, sendo um procedimento de baixa morbidade e de baixo custo operacional.

Foram selecionados 40 pacientes portadores dessa afecção, tratados pelo método da fixação percutânea in situ, com um único parafuso canulado. O objetivo do estudo é a análise dos resultados e o cotejamento epidemiológico em relação às complicações detectadas exclusivamente em controles radiográficos.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de novembro de 1989 a dezembro de 1999, 218 pacientes portadores do EEPF foram tratados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Pavilhão "Fernandinho Simonsen", utilizando-se a fixação in situ com um único parafuso canulado. Com a finalidade de depurar esta análise foram excluídos os pacientes tratados entre 1989 e 1991, período considerado como curva de aprendizado com o método. Foram também excluídos os pacientes tratados a partir de 1998, pois estabelecemos como tempo mínimo de seguimento pós-operatório o período de dois anos. Dessa forma, o estudo abrange o intervalo de 1991 a 1997.

Os critérios de inclusão foram: 1o) pacientes portadores de EEPF unilaterais exclusivamente; 2o) dados epidemiológicos completos nos prontuários, necessários à investigação; 3o) documentação radiográfica de boa qualidade; 4o) pacientes sem tratamentos prévios; 5o) pacientes sem sinais prévios de necrose avascular da cabeça femoral ou condrólise da articulação envolvida. Como critérios de exclusão utilizamos: 1o) pacientes já tratados do quadril contralateral, pela mesma doença; 2o) pacientes portadores de doenças metabólicas, infecciosas ou osteoarticulares, prévias ou vigentes. Baseados nestes critérios, foram então selecionados ao acaso os prontuários de 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino e 20 do feminino.

O tempo de seguimento médio dos pacientes foi de três anos e seis meses, variando desde o mínimo de dois anos ao máximo de seis anos e um mês.

As idades variaram de 10 anos a 16 anos no sexo masculino, com média de 12,7 anos, enquanto que no feminino variaram de oito a 14 anos, com média de 11,9 anos.

Quanto à cor, eram 24 pacientes brancos (60%) e 16 negros (40%). Quanto ao sexo, entre os meninos eram 18 pacientes brancos (90%) e dois negros (10%), enquanto que seis meninas eram brancas (30%) e 14 negras (70%).

O quadril esquerdo esteve acometido em 25 pacientes (62,5%) e o lado direito em 15 (37,5%), assim distribuídos quanto ao gênero: o quadril esquerdo estava acometido em 15 (75%) e o direito em cinco (25%) dos pacientes do sexo masculino, enquanto que, no feminino, tanto o quadril esquerdo quanto o direito, acometidos igualmente, com dez quadris de cada lado (50%).

A análise epidemiológica foi embasada nos dados relativos à idade, cor e ao lado do quadril acometido. Os pacientes fo-ram subdivididos, quanto à forma de apresentação clínica em: agudos, crônico-agudizados e crônicos, seguindo-se os critérios de Fahey e O'Brien(8). Quanto à gravidade, foram classificados segundo os critérios radiográficos de Southwick(9). Investigou-se também a correlação entre a gravidade do escorregamento e o sexo.

Procedimento e métodos
No ato operatório, sob escopia e sem tentativas de redução, efetuou-se a fixação in situ percutânea com um único parafuso canulado, de 6,5 ou 7mm. O parafuso era colocado perpendicularmente à placa epifisária, em direção ao centro da cabeça femoral. A distância de 5mm, entre a ponta do parafuso e o osso subcondral da cabeça femoral, foi respeitada como margem de segurança(10).

No período de seguimento pós-operatório, além da instalação de necrose avascular da cabeça femoral e da condrólise (diminuição de dois ou mais milímetros do espaço articular), investigou-se se havia perda da fixação, quebra do parafuso ou progressão do escorregamento epifisário. Observamos também o tempo decorrido para que ocorresse a epifisiodese (fechamento da placa epifisária), segundo os critérios de Ward et al(11).

Aos dados obtidos foram aplicados os testes estatísticos de Mann-Whitney, de Wilcoxon e de Kruskal-Wallis, com nível de significância se p menor ou igual a 0,05. As curvas gráficas foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier.

RESULTADOS
Foram diagnosticados como EEPF de caráter agudo seis quadris, sendo três deles em cada sexo. Os portadores do tipo crônico totalizaram 23 pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 11 do feminino, enquanto que 11 foram crônico-agudi-zados, cinco no sexo masculino e seis no feminino.

Quanto à gravidade do EEPF na incidência de Lauenstein, observamos variação de 12º a 100º no sexo masculino, com média de 30,2°, enquanto que no feminino variou de 18º a 95º, com média de 41°. A aplicação do teste de Mann-Whit-ney acusou significância estatística (p = 0,02) entre a gravidade do escorregamento epifisário e o sexo dos pacientes envolvidos, sendo que a mediana para o feminino foi de 32° e para o masculino de 25°.

A persistência do crescimento epifisário ocorreu em apenas uma paciente, da cor negra, de oito anos de idade, que foi reoperada. A paciente foi reoperada após três anos e quatro meses, obtendo-se o fechamento da placa epifisária quatro meses após a segunda intervenção, sem quaisquer outras complicações. Não observamos falha mecânica do material de fixação em nenhum dos pacientes desta série.

O período de tempo para a ocorrência da epifisiodese variou de quatro a 44 meses, com média de 14,05 meses. A análise mediante a aplicação da regressão linear mostrou haver significância estatística (p < 0,01) entre a gravidade do escorregamento epifisário mensurada em graus e o período de tempo para o fechamento da placa epifisária, após a fixação (gráfico 1).

No sexo masculino houve variação de quatro a 42 meses, com média de 15,8 meses, para o fechamento da placa epifisária, enquanto que no sexo feminino variou de quatro a 44 meses, com média de 12,3 meses, não sendo estatisticamente significante esta diferença (teste de Wilcoxon: p = 0,23).

Quanto à cor, o tempo médio de fechamento da placa epifisária foi de 16 meses para a branca e de 11,1 meses para a negra, sendo estatisticamente significante na cor negra a brevidade para ocorrer a epifisiodese (teste de Wilcoxon: p = 0,02) (gráfico 2).

Apesar de se observar que há discreta tendência de as pacientes femininas e negras atingirem mais precocemente a epifisiodese após a fixação (p = 0,16), não houve significância da interação do sexo e da cor com o tempo de fechamento da placa epifisária.

Não houve significância estatística entre a forma clínica do acometimento do EEPF com o tempo de fechamento da cartilagem epifisária proximal do fêmur (Kruskal-Wallis: p = 0,09).

O diagnóstico de condrólise foi realizado em três pacientes (7,5%). O primeiro, em uma paciente negra que tivera penetração intra-articular do parafuso observada somente após a cirurgia, o qual foi trocado de imediato após identificação; os outros dois casos, em pacientes do sexo masculino, brancos, sem causa ou intercorrência reconhecida.

A necrose avascular da cabeça femoral não foi notada nos pacientes da amostra ao longo do período de seguimento, as-sim como não houve registro de infecção pós-operatória em quaisquer deles.

DISCUSSÃO
O escorregamento epifisário proximal do fêmur no adolescente é uma importante e relativamente freqüente afecção, que acomete o quadril num período de intenso crescimento esquelético. Ainda de etiologia desconhecida, interage e interfere na biomecânica dessa articulação, que passa então a estar sujeita aos seus efeitos deletérios, ao longo do tempo.

Encontramos a média de 12,7 anos para os meninos acometidos e de 11,9 anos para as meninas; a análise estatística nesses 40 pacientes, mostrou que o escorregamento é de maior magnitude no sexo feminino (p = 0,02).

O quadril esquerdo é o mais afetado segundo a literatura(12) e, neste estudo, estava acometido em 62,5% dos casos, havendo maior predomínio no sexo masculino (75%), ao passo que nas adolescentes havia igual distribuição, metade no lado direito e metade no lado esquerdo (50%). Dados muito semelhantes foram encontrados por Resnick e Niwayama(13).

A cor negra é apontada por Kelsey e Southwick(14) como sendo a mais suscetível. Dentre os nossos pacientes tivemos nítido predomínio da cor branca dentre os do sexo masculino (90%), enquanto que, inversamente, 70% das meninas afetadas eram da negra.

Observamos nítida predominância do escorregamento crônico segundo os critérios de Fahey e O'Brien(8), o que ocorreu em 23 pacientes (57,5%); os agudos, em seis (15%) e crônico-agudizados, em 11 pacientes (27,5%). Nos casos agudos houve atraso médio para o diagnóstico de duas a 2,6 semanas; nos crônicos este atraso variou entre 16,8 e 21,8 semanas, enquanto para os crônico-agudizados a demora diagnóstica foi de 29,4 a 32,5 semanas. O diagnóstico precoce tem sido ressaltado, dentre outros, por Crawford(15), pois o desenvolvimento da doença degenerativa articular subseqüente está diretamente relacionado com a gravidade do escorregamento epifisário, e este, por sua vez, relacionado ao tempo de duração dos sintomas; assim, quanto mais precoce for instituído o tratamento adequado, maiores serão as probabilidades de melhores resultados finais. Diagnósticos iniciais errôneos são apontados como causas desse atraso. A dor na região do quadril nem sempre é a manifestação inicial da doença, sendo referida na face medial do joelho ipsilateral em 50% dos casos.

A fixação do EEPF tem sido o meio mais seguro e eficaz para evitar a sua progressão do escorregamento, atingindo-se a estabilização da cabeça femoral até que ocorra a epifisiodese. Entre nós, Lomelino et al(16) consideram a tração, redução suave e fixação com dois parafusos como o melhor método de tratamento nos casos de manifestação aguda ou crônicoagudizada, e um único parafuso nos casos crônicos leves ou moderados, se a cartilagem trirradiada ainda estiver aberta.

MacEwen(17), independentemente da gravidade do escorregamento, indica de maneira indistinta a utilização de múltiplos pinos.

Nós, como a maioria dos autores atualmente(6,12,18,19,20,21,22), acreditamos que um único parafuso canulado oferece resistência suficiente às forças de tensão e cisalhamento, atuantes no local. Além da facilidade no manuseio e relativa segurança para a implantação, oferece a vantagem adicional de que a suspeita de penetração articular indevida pode ser verificada por meio de injeção de contraste no seu pertuito canulado. Além disso, alguns dispositivos apresentam uma rosca cortante reversa no extremo distal do parafuso, para facilitar a sua remoção quando necessária. Experimentalmente, Kruger et al(23) quantificaram as diferenças biomecânicas, utilizandose de um ou dois pinos de Steinmann rosqueados e observaram equivalência na fixidez e na capacidade de estabilização. Karol et al(24), com os mesmos objetivos experimentais, utili-zaram-se de um ou dois parafusos de Asnis e verificaram que a fixidez obtida não foi proporcionalmente maior com o aumento do número deles. Bianco Jr.(25) encontrou o tempo de nove a 12 meses para obtenção da epifisiodese efetiva e considera desnecessária a remoção do parafuso após sua concretização. Constatamos a ocorrência da epifisiodese num tempo médio de 14,05 meses. Particularmente, esse tempo teria sido menor se não tivéssemos o retarde demasiadamente lon-go para a epifisiodese em dois pacientes, um do sexo feminino e outro do masculino. Estes atrasos sem causa aparente foram de 44 e 42 meses, respectivamente. Na nossa amostra, houve diferença estatisticamente significante do tempo de fechamento da placa epifisária em relação à cor do paciente, mostrando-se mais precoce na negra, dado que discorda daqueles obtidos por Ward et al(11), que afirmam não haver relação entre a cor e o tempo para obtenção da epifisiodese.

Por outro lado, assim como outros autores, observamos que, quanto maior o grau de escorregamento epifisário, menor o tempo para ocorrer a epifisiodese, provavelmente devido à maior extensão da área cruenta entre os componentes. Já entre a forma clínica do EEPF e o tempo de fechamento da placa epifisária proximal do fêmur, não houve correlação estatística significante após a fixação.

Após a constatação de que o fechamento da placa ocorreu em todos os casos e com o tempo médio de 14,05 meses, podemos sumarizar que a utilização de um parafuso único canulado, colocado central e perpendicularmente à cabeça femoral, mantendo-se eqüidistância não inferior a cinco milímetros do limite ósseo subcondral, constitui-se num método eficiente, seguro e de baixa morbidade no tratamento do EEPF, independentemente da gravidade e da forma clínica do acometimento.

CONCLUSÕES
A análise dos resultados obtidos nesta amostragem de 40 pacientes portadores de EEPF, tratados mediante a fixação in situ utilizando-se um único parafuso canulado, permite as seguintes conclusões:

1) A gravidade do escorregamento, medida em graus, foi maior no sexo feminino do que no masculino, sendo esta diferença estatisticamente significante.

2) O tempo de fechamento da placa epifisária é mais precoce na cor negra do que na branca, sendo esta diferença significante.

3) O tempo de fechamento da placa epifisária foi significativamente menor quanto maior a gravidade do escorregamento epifisário.

4) O tempo de fechamento da placa epifisária é mais precoce nas meninas do que nos meninos, mas esta diferença não foi significante.

5) O tempo de fechamento da placa epifisária proximal do fêmur nas diferentes formas de apresentações clínicas de escorregamento foi semelhante nos casos agudos, crônicos ou crônico-agudizados, não havendo diferença significante (p = 0,09).

REFERÊNCIA

1. Southwick W.O.: Treatment of severely slipped upper femoral epiphysis by trochanteric osteotomy. Instr Course Lect 21: 200-213, 1972.

2. Key J.A.: Epiphyseal coxa vara or displacement of the capital femoral epiphysis of the femur in adolescence. J Bone Joint Surg 8: 53-117, 1926.

3. Harris W.R.: The endocrine basis for slipping of the upper femoral epiphysis - An experimental study. J Bone Joint Surg [Br] 32: 5-11, 1950.

4. Howorth M.B.: Slipping of the upper femoral epiphysis. Clin Orthop 10: 148-173, 1957.

5. Trueta J.: The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth. J Bone Joint Surg [Br] 39: 358-394, 1957.

6. Aronson D.D., Loder R.T.: Treatment of the unstable (acute) slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop 322: 99-110, 1996.

7. Weinstein S.L.: Natural history and treatment outcomes of childhood hip disorders. Clin Orthop 344: 227-242, 1997.

8. Fahey J.J., O'Brien E.T.: Acute slipped capital femoral epiphysis: review of the literature and report of ten cases. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1105- 1127, 1965.

9. Southwick W.O.: Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capi- tal femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 49: 807-835, 1967.

10. Nguyen D., Morrissy R.T.: Slipped capital femoral epiphysis: rationale for the technique of percutaneous in situ fixation. J Pediatr Orthop 10: 341-346, 1990.

11. Ward W.T., Stefko J., Wood K.B., Stanitski C.L.: Fixation with a single screw for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 74: 799-809, 1992.

12. Simbalista Neto L., Elias N., Cerqueira F., Vassimon F., Tamanini A., Syllos A.: Epifisiólise proximal do fêmur: estudo da fixação "in situ" com um parafuso esponjosa AO 6,5mm. Rev Bras Ortop 33: 815-821, 1998.

13. Resnick D., Niwayama G.: Slipped Capital Femoral Epiphysis. Diagnosis of Bone and Joint Disorders, Vol 3, U.S.A., W.B. Saunders, p. 2305-2308, 1981.

14. Kelsey J., Southwick W.O.: Etiology, mechanism, and incidence of slipped capital femoral epiphysis. Instr Course Lect 21: 182-185, 1972.

15. Crawford A.H.: Slipped capital femoral epiphysis - Current concepts review. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1422-1427, 1988.

16. Lomelino R.O., Motta Fo G., Schott P.C.M., Mendes H.M.: Epifisiolistese proximal do fêmur: fixação "in situ". Rev Bras Ortop 31: 28-32, 1996.

17. MacEwen G.D.: Advantages and disadvantages of pin fixation in slipped capital femoral epiphysis. Instr Course Lect 29: 86-90, 1980.

18. Herman M.J., Dormans J.P., Davidson R.S., Drummond D.S., Gregg J.R.: Screw fixation of grade III slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop 322: 77-85, 1996.

19. Elias N., Almeida A.L., Oliveira L.P., Mesquita K.C.: Epifisiólise proximal do fêmur: fixação "in situ" com um único parafuso. Rev Bras Ortop 28: 829-832, 1993.

20. Goodman W.W., Johnson J.T., Robertson W.R.: Single screw fixation for acute and acute-on-chronic slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop 322: 86-90, 1996.

21. Morrissy R.T.: Slipped capital femoral epiphysis - Natural history and etiology in treatment. Instr Course Lect 29: 81-86, 1980.

22. Zionts L.E., Simonian P.T., Harvey J.P.: Transient penetration of the hip joint during in situ cannulated-screw fixation of slipped capital femoral ep- iphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73: 54-60, 1991.

23. Kruger D.M., Herzenberg J.E., Viviano D.M., Hak D.J., Goldstein S.A.: Biomechanical comparison of single - and double - pin fixation for acute slipped capital femoral epiphysis. Clin Orhop 259: 277-281, 1990.

24. Karol L.A., Doane R.M., Cornicelli S.F., Zak P.A., Haut R.C., Manoli II A: Single versus double screw fixation for treatment of slipped capital femoral epiphysis: a biomechanical analysis. J Pediatr Orthop 12: 741-745, 1992.

25. Bianco Jr. A.J.: Treatment of slipping of the capital femoral epiphysis. Clin Orthop 48: 103-110, 1966.