ISSN - Versão Impressa: 0102-3616 ISSN - Versão Online: 1982-4378

1
Visualização
Acesso aberto Revisado por pares
Original Article

Avaliação clínico-ultra-sonográfica da tenossinovite estenosante de De Quervain

MARCELO DE PINHO TEIXEIRA ALVES, GABRIEL PIMENTA DE MORAES NETO, MARCOS TZIRULNIK



RESUMO

O trabalho avalia os aspectos clínicos da tenossinovite de De Quervain, associando com os achados ao ul-tra-som, com o objetivo de confirmar o diagnóstico, classificar e definir que tipo de tratamento será instituído. É feita uma análise de 30 casos da tenossinovite de De Quervain, avaliados sempre por um único examinador. O exame ultra-sonográfico é feito em todos os pacientes, na primeira semana após o diagnóstico, também por um único examinador. Dos 30 casos, apenas 10 fo-ram levados ao tratamento cirúrgico e dois pacientes abandonaram o tratamento. O ultra-som confirmou o diagnóstico em todos os casos, evidenciou casos de acometimento de outros túneis osteofibrosos (assintomáticos ao exame clínico), porém não foi capaz de prever a possibilidade de tratamento cirúrgico. Unitermos - Tenossinovite; De Quervain; ultra-som


INTRODUÇÃO

A tenossinovite estenosante do primeiro compartimento dorsal do punho foi descrita, pela primeira vez, em 1895(1).

A faixa de ocorrência usual é entre a terceira e a sexta décadas, sendo 10 vezes mais freqüente entre as mulheres, podendo ter como causas fatores traumáticos, metabólicos, reumáticos, idiopáticos e ocupacionais. É comum na gravidez e no puerpério, quando raramente tem indicação de tratamento cirúrgico.

O quadro clínico doloroso é típico, corroborado pelo teste de Finkelstein, que, entretanto, não é patognomônico(2).

Os exames complementares possíveis são: radiografia do punho, tenografia, ressonância nuclear magnética(3) e ultra-sonografia.

Trentanni et al. propuseram uma classificação da tenossinovite de De Quervain em três grupos, de acordo com os sinais ao ultra-som, caracterizando os diferentes estágios da doença(4).

O tratamento da tenossinovite de De Quervain tem controvérsias. Varia de estritamente conservador ao cirúrgico de imediato.

O procedimento cirúrgico deve ser feito por cirurgião experiente, que possua amplo conhecimento anatômico da região. Além disso, deve ser feito diagnóstico diferencial com a síndrome de Wartenberg, para evitar a falha deste procedimento.

O objetivo deste trabalho é sistematizar o diagnóstico da tenossinovite de De Quervain, do ponto de vista clínico e por método de imagem, estabelecendo critérios para avaliação prognóstica e de indicação cirúrgica da síndrome.

CASUÍSTICA

Foram avaliados 30 pacientes provenientes do ambulatório de ortopedia do Hospital Geral do Andaraí, entre os meses de novembro/97 e julho/98, com suspeita clínica de tenossinovite de De Quervain, sendo 26 femininos e quatro masculinos.

Todos os pacientes desempenhavam atividades manuais e/ou repetitivas.

A idade variou de 17 a 60 anos, com média de 32,6 anos (tabela 1). O tempo de evolução da dor variou de 10 dias a 36 meses, com média de 4,23 meses.

O tempo de seguimento variou de um a sete meses, com média de 3,13 meses.

O tratamento cirúrgico foi efetuado em oito pacientes (seis femininos e dois masculinos). Dois pacientes abandonaram o tratamento.

A tabela 2 analisa o quadro geral dos pacientes estudados.

MÉTODO

Todos os pacientes foram avaliados clinicamente pelo mesmo examinador. O exame iniciou-se pela inspeção das faces volar e dorsal do punho, seguida pela palpação óssea e de partes moles dorsal, sempre do primeiro para o sexto túnel, seguida pela palpação da face volar. Foi realizado exame ativo e passivo de movimentos e o teste de Finkelstein e foi pesquisado o sinal de Tinel.

Fez-se o exame radiológico do punho, em duas incidências, ântero-posterior e perfil, que não demonstrou alterações anatômicas.

Em seguida, fez-se o exame ultra-sonográfico, sempre pelo mesmo examinador, e dentro da primeira semana após

o diagnóstico clínico, antes de qualquer tratamento. Utilizou-se o aparelho da marca Aloka, modelo SSD 500, com sonda de 7,5MHz, com um espaçador de silicone de 10mm de espessura para melhor focalização dos tendões.

O exame iniciou-se pelo primeiro compartimento extensor, passando aos demais, incluindo a face volar do punho, realizando-se cortes transversais e longitudinais, em relação ao plano dos tendões.

Todos os pacientes foram tratados inicialmente com imobilização gessada incluindo o punho e o polegar, na posição de repouso, pelo período de 15 dias, após os quais o gesso foi retirado, sendo feito novo exame clínico.

Todos os pacientes foram encaminhados ao serviço de fisioterapia, visando a recuperação funcional.

Em nenhum caso foi realizada a infiltração com corticóide/lidocaína.

Os pacientes que evoluíram com persistência da dor e da incapacidade foram levados ao tratamento cirúrgico.

O teste dinâmico foi realizado em todos os pacientes, mostrando livre percurso dos tendões. A sutura foi por planos. Manteve-se a imobilização no pós-operatório por 15 dias, retirando-se os pontos e encaminhando-se os pacientes novamente ao serviço de fisioterapia, até a remissão da sintomatologia.

RESULTADOS

Todos os pacientes tinham dor na estilóide radial.

O teste de Finkelstein foi positivo em todos os pacientes. O sinal de Tinel estava ausente em todos os casos. O restante do exame físico foi normal, em todos os pacientes.

O exame ultra-sonográfico (US) evidenciou lesão do primeiro compartimento em 28 pacientes (93%); do segundo, em 12 (40%); do terceiro, em 14 (47%); do quarto, em 14 (47%); do quinto, em 11 (37%); e do sexto, em 4 (13%) (tabela 3). As alterações vistas ao US foram edema (em todos os casos - figura 1), espessamento da bainha do tendão (em nove casos - figura 2) e foco de fibrose, em um caso (figura 3). O túnel do carpo estava normal em todos os pacientes (figura 4).

Vinte pacientes melhoraram com o tratamento conservador e 10 evoluíram sem melhora. Destes, oito foram levados ao tratamento cirúrgico e dois abandonaram o tratamento.

DISCUSSÃO

A tenossinovite de De Quervain é conhecida há mais de um século, sendo uma patologia relativamente comum no ambulatório de ortopedia.


Optamos pelo tratamento conservador apenas após a realização do US, visando não alterar o quadro inflamatório vigente. Em nenhum caso, fizemos a infiltração com corticóide/lidocaína, pois já houve relato na literatura de que poderiam ocorrer complicações, como, por exemplo, infecção oportunística no local da infiltração(5).

Utilizamos o US por tratar-se de um método diagnóstico de fácil realização e com baixo custo operacional, sendo capaz de evidenciar o edema, o espessamento e a fibrose e por ser um método eminentemente dinâmico, facilitando o teste de deslizamento dos tendões, com movimentos ativos e passivos.

Não nos foi possível repetir a classificação proposta por Trentanni et al.(4) (tabela 4), devido à dificuldade em determinar a pseudofusão tendinosa e o espessamento focal. O que pudemos observar foi o edema difuso, focos de fibrose e o espessamento da bainha tendinosa. Em nenhum caso havia aderência dos tendões, impossibilitando o deslizamento. A dificuldade que encontramos se deveu principalmente a não termos disponível um transdutor que nos proporcionasse uma alta definição, como o que foi utilizado no trabalho citado (13MHz, contra 7,5MHz).

O fato é que esse transdutor não está disponível em to-dos os serviços de imagem, por ser de um custo extrema-mente alto, contrariando nossa proposta de sistematizar o diagnóstico da síndrome.

Giovagnorio et al.(6) fizeram uma avaliação ultra-sono-gráfica de oito pacientes portadores da tenossinovite de De Quervain, observando espessamento e edema em todos, utilizando um transdutor de 13MHz. Encontramos os mesmos aspectos, com uma casuística consideravelmente maior, utilizando um transdutor de menor definição. Então, este fato nos leva a crer que não seja necessário um aparelho extremamente custoso para se adequar à nossa proposta.

No nosso trabalho, a grande utilidade do US foi a de confirmar o diagnóstico clínico e demonstrar lesões insuspeitas, pois vimos que, em quase todos os casos, houve acometimento de outros túneis por processo inflamatório, mesmo sem haver sintomas clínicos.

Os achados ultra-sonográficos, porém, não colaboraram para estabelecer o prognóstico evolutivo da doença e da indicação de tratamento conservador ou cirúrgico (observar a tabela 5).

Nas doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (lesões por esforços repetitivos), entre as quais, a tenossinovite de De Quervain, o ultra-som pode confirmar a patologia, servindo como meio legal de proteção ao médico, pois, com a evolução das relações trabalhistas e suas implicações legais, a avaliação da doença com um método facilmente reprodutível, inócuo e de amplo acesso à população se tornará imprescindível(7).

REFERÊNCIAS

Wetterkamp D., Rieger H., Brug E.: 100 years tendovaginitis stenosans de Quervain - Review of the literature and personal results. Handchir Mikrochir Plast Chir 29: 214-217, 1997.

Milford L.: "La mano" in Campbell: Cirugia ortopédica. 6ª ed. Buenos Aires, Panamericana, 368-369, 1980.

Glajchen N., Schweitzer M.: MRI features in de Quervain's tenosynovitis of the wrist. Skeletal Radiol 25: 63-65, 1996.

Trentanni C., Galli A., Melucci G., Stasi G.: Ultrasonic diagnosis of De Quervain's stenosing tenosynovitis. Radiol Med 93: 194-198, 1997.

Baack B.R., Brown R.E.: Atypical mycobacterium soft-tissue infection of the dorsal radial wrist: a possible complication of steroid injection for de Quervain's disease. Ann Plast Surg 27: 73-76, 1991.

Giovagnorio F., Andreoli C., De Cicco M.L.: Ultrasonographic evaluation of de Quervain disease. J Ultrasound Med 16: 685-689, 1997.

Codo W., Almeida M.C.C.G.: LER - Lesões por esforços repetidos. São Paulo, Vozes, 1995.