ISSN - Versão Impressa: 0102-3616 ISSN - Versão Online: 1982-4378

13
Visualizações
Acesso aberto Revisado por pares
Original Article

Avaliação comparativa das incidências radiográficas cross-table e Ducroquet para a medição do ângulo alfa do quadril*

Comparative Evaluation of Cross-table and Ducroquet Incidences for Measurement of the Hip Alpha Angle*

Giancarlo Cavalli Polesello1, Marcelo Cavalheiro Queiroz1, Walter Ricioli1, Marco Rudelli1, Marcus Aurelius Araújo Nunes1, Denise Tokechi Amaral2

DOI: 10.1055/s-0039-1693044


 

RESUMO:

OBJETIVO O objetivo do presente trabalho é comparar a equivalência da medida do ângulo alfa do quadril usando as incidências laterais de Ducroquet e de cross-table.
MÉTODO Estudamos 90 pacientes, com um total de 95 quadris, e padronizamos a realização das radiografias conhecidas como “Ducroquet” e “cross-table.” A incidência de perfil de cross-table foi realizada em 15º de rotação interna com o paciente em posição supina, e a incidência de perfil de Ducroquet foi padronizada com o paciente posicionado em decúbito dorsal, em 90º de flexão e 45º de abdução do quadril. O ângulo alfa foi medido em ambas as radiografias de perfil, por dois radiologistas especializados em afecções musculoesqueléticas. As medidas foram realizadas em 2 épocas diferentes: uma avaliação inicial e outra após 4 semanas. O teste t de Student foi utilizado e calculou o coeficiente de correlação intraclasse (CCI).
RESULTADOS Encontramos boa correlação intraobservador para ambas as incidências radiográficas em diferentes momentos. Não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas feitas pelas duas visualizações. No entanto, a correlação interobservadores foi baixa.
CONCLUSÃO A incidência radiográfica de perfil de Ducroquet é uma boa opção para a medida do ângulo alfa e pode ser usada ao invés da incidência radiográfica de perfil cross-table.

Palavras-chave:
impacto femoroacetabular; quadril/anormalidades; quadril/diagnóstico por imagem; radiografia.

ABSTRACT:

OBJECTIVE The purpose of the present paper is to compare the equivalence of the measurement of the alpha angle using the Ducroquet and cross-table lateral views.
METHODS We have recruited 90 patients, resulting in 95 hips. We have standardized the realization of the radiographic views. The incidence of the lateral cross-table views were taken with 15º of internal rotation with the patient in the supine position, and the incidence of the Ducroquet views was standardized with the patient in the supine position, with 90º of flexion and 45º of abduction of the hip. The alpha angle was measured in both lateral views, by two musculoskeletal radiologists. The measurements were performed in 2 different times: an initial evaluation and another 4 weeks afterwards. The t Student test was used and calculated the intraclass correlation coefficient (ICC).
RESULTS We have found a good intraobserver correlation for both views in different times; there was no statistically significant difference between the measurements performed by the two views. However, the interobserver correlation was low.
CONCLUSION In conclusion, the Ducroquet profile view is a good choice for the α angle measurement and can be used instead of the cross-table view.

Keywords:
femoracetabular impingement; hip/abnormalities; hip/diagnostic imaging; radiography.

FIGURAS

Citação: Polesello GC, Queiroz MC, Ricioli Junior W, Rudelli M, Nunes MAA, Amaral DT. Avaliação comparativa das incidências radiográficas cross-table e Ducroquet para a medição do ângulo alfa do quadril*. 54(4):428. doi:10.1055/s-0039-1693044
Nota: * Trabalho feito no Grupo do Quadril do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP, Brasil.
Recebido: March 05 2019; Aceito: January 22 2019
 

INTRODUÇÃO

O impacto femoroacetabular (IFA) é uma entidade bem estabelecida na ortopedia mundial.1-6 Ele é considerado um dos principais processos de origem mecânica que levam à artrose do quadril.1,3,4,6-9 Existem parâmetros radiográficos bem definidos para seu diagnóstico.2,4,10 As alterações morfológicas desta afecção não são, em sua maioria, visíveis na radiografia anteroposterior da bacia.2-4 As incidências em perfil demonstram melhor a porção não esférica do colo femoral e as deformidades causadas pelo IFA.8,9,11-13

A medida desta porção não esférica da junção cabeça-colo femoral pode ser medida com o ângulo alfa (ângulo de Nötzli).8,12 O ângulo alfa é formado por uma linha traçada através do centro da cabeça femoral, seguindo pelo eixo do colo femoral, e por outra linha que liga o centro da cabeça femoral até o ponto em que ocorre a protrusão da cabeça femoral além do círculo desenhado em torno da cabeça femoral (ponto este onde termina a esfericidade da cabeça femoral).8,12 Na descrição original, o ângulo foi medido na ressonância magnética (RM) em corte axial oblíquo.8

Várias incidências em perfil foram descritas para investigar anormalidades do colo femoral, mas a mais comumente utilizada é a incidência em perfil cross-table.56,14 A incidência de perfil Ducroquet é outra opção, fácil de fazer, independentemente da mesa, e requer somente 90º de flexão e de 30 a 45º de abdução.12 Por sua facilidade de realização técnica, incluindo intraoperatoriamente na artroscopia do quadril, é nossa escolha de imagem para avaliar o ângulo alfa.

O objetivo do presente trabalho é comparar a equivalência da medida do ângulo alfa usando as incidências de perfil Ducroquet e cross-table.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período de janeiro de 2008 a abril de 2010. Foram recrutados 90 pacientes, resultando em 95 quadris, selecionados voluntariamente e submetidos a radiografias de perfil Ducroquet e cross-table. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes, com a aprovação do número do Conselho de Revisão Institucional (240/09).

Radiografias

Padronizamos a realização das incidências radiográficas. Todas foram realizadas pelos mesmos técnicos, com a mesma técnica, e supervisionada por um ortopedista. A incidência em perfil cross-table (Figs. 1A e 1B) foi realizada com o paciente em posição supina com 15º de rotação interna do membro inferior estudado e flexão de 90º do membro contralateral para evitar interposição de imagem, como preconizado pela técnica, e a incidência de Ducroquet (Figs. 1C e 1D) foi padronizada com o paciente posicionado em decúbito dorsal, com 90º de flexão e 45º de abdução do quadril afetado, em rotação neutra.

Medição Radiográfica

O ângulo alfa (ângulo de Nötzli)8,12 foi medido em ambas as incidências de perfil, por dois radiologistas musculoesqueléticos, usando as mesmas técnicas de medição.8,13 O ângulo foi medido digitalmente com o software Image, versão 1.37 (National Institutes of Health, Bethesda, MD, EUA).

As medidas foram realizadas em duas épocas diferentes: avaliação inicial (chamada “pré”) e outra realizada 4 semanas depois (denominada “pós”). A análise estatística foi feita com resumo de variáveis, gráficos boxplot e diagramas de dispersão. O teste t de Student foi utilizado e calculou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) com o software PASW Statistics for Windows, Versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O nível de significância foi determinado como sendo de 0,05 (5%).

 

RESULTADOS

As medidas do ângulo alfa foram semelhantes para cada observador, tanto em incidências tomadas em momentos diferentes: pré e após 4 semanas (Fig. 2 e Tabela 1).

Tabela 1. Medições radiográficas do ângulo alfa do quadril por dois observadores diferentes, em duas incidências diferentes (Ducroquet e cross-table) em dois tempos diferentes (pré e pós)
Observador Incidência radiográfica Tempo Média(graus) ± DP Mediana (graus)
1 cross-table pre 49,8 ± 7,43 50,1
    pos 49 ± 7,31 48,5
1 Ducroquet pre 50,2 ± 8,32 49,8
    pos 48 ± 7,89 48,2
2 cross-table pre 44,9 ± 9,77 42,3
    pos 45,4 ± 8,68 45,5
2 Ducroquet pre 45,2 ± 9,22 45,2
    pos 44,9 ± 7,88 44,4

Abreviações: DP, desvio padrão; Pos: medições após 4 semanas; Pre: medições iniciais.

A análise foi realizada:

  • Comparando-se os resultados entre os observadores 1 e 2 obtidos para cada incidência radiográfica na 1ª e na 2ª avaliação (pré e pós).
  • Quanto à análise entre observadores:
  • A.1) Cross-table: houve disparidade entre os observadores 1 e 2 na pré-avaliação (Tabela 2 e Fig. 3A) e na pós-avaliação (Tabela 2 e Fig. 3B).

    Tabela 2. Coeficientes de correlação intraclasse das medidas do ângulo alfa do quadril feitas por dois observadores nas incidências cross-table e Ducroquet
    Análise Coeficiente de correlação intraclasse IC 95%
    CT Obs1 (pre) x CT Obs2 (pre) 0,588 0,381-0,726
    CT Obs1 (pos) x CT Obs2 (pos) 0,653 0,397-0,790
    DC Obs1 (pre) x DC Obs2 (pre) 0,578 0,226-0,754
    DC Obs1 (pos) x DC Obs2 (pos) 0,718 0,405-0,847
    CT Obs1 (pre) x DC Obs1 (pre) 0,938 0,907-0,959
    CT Obs1 (pos) x DC Obs1 (pos) 0,969 0,954-0,979
    CT Obs2 (pre) x DC Obs2 (pre) 0,862 0,793-0,908
    CT Obs2 (pos) x DC Obs2 (pos) 0,945 0,918-0,964

    Abreviações: CT: cross-table; DC: Ducroquet; IC, intervalo de confiança; Obs1: Observador 1; Obs2: Observador 2; Pos: medições após 4 semanas; Pre: medições iniciais.

    A.2) Ducroquet: houve disparidade entre os observadores 1 e 2 na pré-avaliação (Tabela 2 e Fig. 3C) e na pós-avaliação (Tabela 2 e Fig. 3D).

  • Houve diferença estatisticamente significante (p = 0.000) para as medidas entre observadores para ambas as incidências nas 2 épocas:
  • Comparando a correlação das medidas de cross-table e de Ducroquet para cada observador em ambas as avaliações de tempo.
  • B.1) Quanto aos observadores 1 e 2, houve pouca disparidade nas medidas do ângulo alfa do quadril em ambas as incidências ao mesmo tempo (Tabela 2 e Fig. 4A): observador 1, 1ª medida, Tabela 2 e Fig. 4B: observador 1, 2ª medida, Tabela 2 e Fig. 4C: observador 2, 1ª medida, Tabela 2 e Fig. 4D: medição do observador de 2 segundos.

Não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05) no valor do ângulo alfa medido em ambas as incidências radiográficas pelo mesmo observador ao mesmo tempo (Tabela 3).

Tabela 3. Análise intraobservador das medidas do ângulo alfa do quadril em duas visualizações diferentes (Ducroquet e cross-table) em dois momentos diferentes (pré e pós). Pré: medições iniciais. Pós: medições após 4 semanas
Análise   valor-p
1 cross-table (Obs1 pre) - Ducrocquet (Obs1 pre) 0,309
2 cross-table (Obs2 pre) - Ducrocquet (Obs2 pre) 0,611
3 cross-table (Obs1 pos) - Ducrocquet (Obs1 pos) 0,699
4 cross-table (Obs2 pos) - Ducrocquet (Obs2 pos) 0,223

Abreviações: Pos: medições após 4 semanas; Pre: medições iniciais; Obs1: Observador 1; Obs 2: Observador 2.

 

DISCUSSÃO

Comparando a mensuração do ângulo alfa por dois avaliadores através das incidências radiográficas Ducroquet e cross-table, observamos boa correlação intraobservador, porém baixa correlação interobservador.

O diagnóstico de alterações sutis que podem causar coxartrose precoce do quadril está tendo ótimo desenvolvimento nos últimos anos.15 As radiografias são valiosas para a detecção de mudanças morfológicas femorais e acetabulares.4,11,12

O ângulo alfa (ângulo de Nötzli) é frequentemente usado para diagnosticar deformidades patológicas do colo femoral.6,8,12,13,16

Existem controvérsias quanto à incidência ideal para medir o ângulo alfa. Meyer et al13 compararam 6 radiografias (anteroposterior, Dunn, Dunn com 45º de flexão, cross-table com 15º de rotação interna, cross-table em rotação neutra, e cross-table com 15º de rotação externa). A conclusão foi que a incidência de Dunn em 45º ou 90º de flexão ou a incidência cross-table com rotação interna são melhores para detectar alterações na esfericidade da transição cabeça-colo femoral, acrescentando que as incidências anteroposterior e cross-table com rotação externa não são capazes de detectar essas mudanças.

O perfil de Ducroquet é fácil de executar e representa o perfil verdadeiro da extremidade proximal do fêmur, mostrando perfeitamente a transição entre o colo e a cabeça femoral.11,12 Além disso, esta incidência é útil para controle intraoperatório das osteoplastias femorais, pois permite realizar imagens em perfil sem a necessidade do mover o braço da fluoroscopia.

A incidência radiográfica do perfil de cross-table também oferece visão em perfil verdadeiro do colo femoral, além de visão acessória do acetábulo, porém é tecnicamente mais exigente devido à necessidade de tubo intensificador de imagem móvel. Requer também mesa ortopédica que não interfira na altura do tubo.11,12 Muitos centros de ortopedia no Brasil não possuem aparelho móvel de raio-X ou mesa ortopédica adequada, os quais são necessários para fazer este tipo de incidência.

Observamos que houve diferença estatisticamente significante (p = 0,00) para as medidas interobservadores para ambas as incidências estudadas nas 2 épocas que foram realizadas.

As medições médias do observador 2 foram inferiores às do observador 1 em todas as medidas, o que pode ser devido a diferenças sutis nas técnicas de medição dos diferentes observadores.

Houve boa correlação intraobservador para ambas as incidências estudadas em diferentes épocas, onde não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,309; p = 0,611; p = 0,699; p = 0,223) entre as medidas feitas pelas 2 visualizações.

A análise dos parâmetros radiográficos realizados em diferentes momentos já foi relatada na literatura.1,13 Meyer et al13 mostraram que o uso de cross-table e de Dunn em posicionamento de membros em 45º e 90º (semelhante ao Ducroquet) reproduziu melhor a medida do ângulo alfa.

Encontramos no presente estudo que a medida do ângulo alfa era dependente do observador. Entretanto, esta disparidade não tende a existir entre o mesmo observador que realiza diferentes medidas ao longo de um determinado período.

Uma das limitações do nosso trabalho foi que tivemos dificuldades em fazer a incidência cross-table em pacientes obesos; naquele momento, nós só possuíamos máquinas convencionais de raios-X. Recentemente; temos máquinas digitais de raios-X disponíveis e achamos mais fácil gerenciar estas imagens em tais pacientes. Talvez a dificuldade na realização de perfil de cross-table seja devido à padronização da visão de Ducroquet em nosso hospital como a incidência radiográfica de escolha para visualizar o perfil do quadril. Outra limitação foi a análise por apenas dois radiologistas como observadores.

Dados estes resultados, acreditamos que a incidência radiográfica perfil de Ducroquet é uma boa opção para a medida do ângulo alfa, e pode ser usada sendo a incidência em perfil de escolha, pois pode ser feita facilmente durante artroscopias de quadril sem mover o braço da fluoroscopia.

 

CONCLUSÃO

Concluímos que há equivalência para a medição do ângulo alfa do quadril quando usamos as incidências radiográficas de cross-table e de Ducroquet.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Prof. Daniel K. Scheffer pela análise estatística.

 

REFERÊNCIAS

Clohisy JC, Carlisle JC, Trousdale R, Kim YJ, Beaule PE, Morgan P, et al. Radiographic evaluation of the hip has limited reliability. Clin Orthop Relat Res 2009;467(03):666–675 Link DOI
Fadul DA, Carrino JA. Imaging of femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am 2009;91(Suppl 1):138–143 Link DOI
Dudda M, Albers C, Mamisch TC, Werlen S, Beck M. Do normal radiographs exclude asphericity of the femoral head-neck junction? Clin Orthop Relat Res 2009;467(03):651–659 Link DOI
Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis–what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol 2007;188(06):1540–1552 Link DOI
Eijer H, LeunigM,Mahomed MN, Ganz R. Cross- table lateral radiographs for screening ofanterior femoralhead-neckoffset inpatients with femoro- acetabular impingement. Hip Int 2001;11(01):37–41 Link DOI
NeumannM, Cui Q, Siebenrock KA, BeckM. Impingement-free hip motion: the ‘normal’ angle alpha after osteochondroplasty. Clin Orthop Relat Res 2009;467(03):699–703 Link DOI
Fraitzl CR, Käfer W, Nelitz M, Reichel H. Radiological evidence of femoroacetabular impingement in mild slipped capital femoral epiphysis: a mean follow-up of 14.4 years after pinning in situ. J Bone Joint Surg Br 2007;89(12):1592–1596 Link DOI
Nötzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br 2002;84 (04):556–560 Link DOI
Clohisy JC, Nunley RM, Otto RJ, Schoenecker PL. The frog-leg lateral radiograph accurately visualized hip cam impingement abnormalities. Clin Orthop Relat Res 2007;462(462):115–121 Link DOI
Ito K, MinkaMA II, LeunigM,Werlen S, Ganz R. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg Br 2001;83(02):171–176 Link DOI
Godefroy D, Chevrot A, Morvan G, Rousselin B, Sarazin L. [Plain films of pelvis]. J Radiol 2008;89(5 Pt 2):679–690, quiz 691 Link DOI
Chrétien J. -Lateral views of the hip-. Ann Radiol (Paris) 1997;40 (01):5–10
Meyer DC, Beck M, Ellis T, Ganz R, Leunig M. Comparison of six radiographic projections to assess femoral head/neck asphericity. Clin Orthop Relat Res 2006;445(445):181–185 Link DOI
Loder RT. Effect of femur position on the angular measurement of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2001;21(04): 488–494 Link DOI
Gosvig KK, Jacobsen S, PalmH, Sonne-HolmS, Magnusson E. A new radiological index for assessing asphericity of the femoral head in cam impingement. J Bone Joint Surg Br 2007;89(10):1309–1316 Link DOI
Rakhra KS, Sheikh AM, Allen D, Beaulé PE. Comparison of MRI alpha angle measurement planes in femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2009;467(03):660–665 Link DOI

*Trabalho feito no Grupo do Quadril do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP, Brasil.