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Ângulo de Böhler—comparação entre o pré e pós-operatório nas fraturas intra-articulares desviadas do calcanhar*

Böhler's Angle-Comparison Between the pre- and Postoperative in Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures*

Pedro José Labronici1,, Guilherme Guerra Pinheiro de Faria1, Bruno Miranda Pedro1, Marcos Donato Franco de Araújo Serra1, Robinson Esteves Santos Pires3, Jorge Luiz Tamontini4

DOI: 10.1016/j.rbo.2017.12.005


 

RESUMO:

OBJETIVO Comparar a variação dos resultados das medidas radiográficas do ângulo de Böhler, no pré e pós-operatório, em fraturas com dois tipos de desvio: graves e moderadas.
MÉTODOS: O ângulo de Böhler foi analisado retrospectivamente em 31 radiografias pré e pós-operatórias de fraturas do calcâneo. Quatro pacientes eram do sexo feminino (6,5%) e 26 do masculino (83,9%), entre 23 e 72 anos, média de 44,5.
RESULTADOS As medidas pré e pós-operatória demonstraram que o ângulo de Böhler após a cirurgia foi significativamente maior do que o ângulo de Böhler pré-operatório (p-valor =0,000). Nas análises intraobservador e global, o ângulo de Böhler pós-operatório foi, em média, 10,6 graus maior do que no pré-operatório. O ângulo pós-operatório foi, em média, 108% maior do que o ângulo pré-operatório. No global, a concordância entre os avaliadores é excelente, tanto em relação ao valor pontual estimado (0,98) quanto em relação ao intervalo de confiança do ICC.
CONCLUSÃO Na análise global, verificou-se que as medidas do ângulo de Böhler no pós-operatório são, em média, significativamente maiores do que as do ângulo pré-operatório. Quanto mais distante da faixa de normalidade (20 a 40 graus) estiver o ângulo pré-operatório, maior a diferença no ângulo após a cirurgia. Quando o ângulo pré-operatório está na faixa de normalidade, o ângulo pós-operatório será, em média, 1,28 vez o ângulo pré-operatório; se o ângulo de Böhler pré-operatório estiver fora da faixa de normalidade, o ângulo pós-operatório será, em média, 17,3 vezes o ângulo pré-operatório. Ficou demonstrado que as fraturas mais graves apresentam melhores resultados anatômicos quando comparadas com as fraturas moderadas. O estudo também confirmou uma boa correlação interobservador para o ângulo de Böhler.

Palavras-chave:
calcâneo; fraturas ósseas; fraturas intra-articulares; radiografias.

ABSTRACT:

OBJECTIVE To compare pre- and postoperative variation of radiographic measurements of the Böhler angle (BA) in fractures with two types of deviations: severe and moderate.
METHODS Pre- and postoperative BAs in 31 calcaneal fracture radiographs were retrospectively analyzed. A total of 4 patients were female (6.5%) and 26 were male (83.9%), with age ranging from 23 to 72 years old, and a mean age of 44.5 years old.
RESULTS The results show that the postoperative BA was significantly larger than the preoperative BA (p = 0.000). At the intraevaluator and overall assessments, the postoperative BA was, on average, 10.6º higher than the preoperative measure. The postoperative angle was, on average, 108% higher than the preoperative angle. In the global assessment, the agreement between evaluators was excellent, both regarding the estimated point value (0.98) and the intraclass correlation (ICC) confidence interval (CI).
CONCLUSION In the global analysis, the postoperative BAs were, on average, significantly higher than the preoperative measurements. The farther from the normal range (20º to 40º) the preoperative angle is, the greater the difference after the surgery. When the preoperative angle was normal, the postoperative angle was, on average, 1.28 times the preoperative measurement. If the preoperative BA was abnormal, the postoperative angle was, on average, 17.3 times the preoperative measurement. It was demonstrated that more severe fractures present better anatomic results when compared with moderate fractures. The present study also confirms a good interobserver correlation for the BA.

Keywords:
calcaneus; bone fractures; intra-articular fractures; radiography.

FIGURAS

Citação: Labronici PJ, Faria GGP, Pedro BM, Serra MDFA, Pires RES, Tamontini JL. Ângulo de Böhler-comparação entre o pré e pós-operatório nas fraturas intra-articulares desviadas do calcanhar*. 54(2):156. doi:10.1016/j.rbo.2017.12.005
Nota: * Trabalho desenvolvido no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Ltda.
Recebido: August 16 2017; Aceito: December 07 2017
 

INTRODUÇÃO

O calcâneo é o osso mais frequentemente traumatizado e representa 60% das fraturas do retropé. Estas fraturas compreendem cerca de 1% a 2% de todas as fraturas e aproximadamente 75% apresentam um componente intra-articular, com importantes consequências para os pacientes.1

O ângulo de Böhler (AB) é o ângulo complementar formado por duas linhas: (a) uma linha entre a região mais alta do processo anterior e a parte mais alta da superfície articular posterior e (b) uma linha entre o mesmo ponto sobre a superfície articular posterior e o ponto mais superior da tuberosidade do calcâneo. Normalmente, o AB varia entre 20o a 40o.2-6 É frequentemente usado, em radiografias de perfil, para avaliar o grau e a gravidade da deformidade da fratura intra-articular desviada do calcâneo e auxilia a confirmar o resultado da redução em radiografias do pós-operatório.7-11 Alguns autores sugerem que a restauração do AB melhora os resultados e indica o valor prognóstico no pós-operatório de fratura e na artrodese da articulação subtalar.2-6,12,13

Segundo a literatura, o AB auxilia no resultado clínico ao correlacionar as variações entre as medidas do pré e pós-operatório.8-11 Knight et al14 demonstraram que artigos sobre o AB têm mostrado boa confiabilidade intraobservador. O objetivo deste trabalho foi comparar a variação dos resultados das medidas radiográficas do AB, no pré e pós-operatório, em fraturas com dois tipos de desvio: graves e moderadas.

 

MATERIAL E MÉTODOS

De abril de 2015 a junho de 2017, foram analisadas, retrospectivamente, 31 radiografias pré e pós-operatórias de fraturas do calcâneo. O estudo foi analisado e autorizado pelo Comitê de Ética do Hospital e não houve a necessidade do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pois os dados foram extraídos dos prontuários e de radiografias dos pacientes.

Os fatores de inclusão foram pacientes com fraturas desviadas do calcâneo, maiores de 18 anos e tratados com menos de três semanas de fratura. Os fatores de exclusão foram casos em que as radiografias estavam incompletas ou de baixa qualidade para fazer as medições, fraturas prévias ou patológicas, fraturas expostas, contraindicação médica para cirurgia e fraturas do calcâneo com fraturas concomitantes dos ossos do tornozelo ou pé. Todos os pacientes foram operados pelo acesso lateral estendido.

O AB foi medido nas radiografias do pré e pós-operatório dos pacientes com fraturas do calcâneo. O ângulo foi considerado dentro de um limite aceitável quando se encontrava entre 20o a 40o e foram analisados por dois pesquisadores independentes (residentes do 3o ano).

A amostra-base desta pesquisa foi formada por 31 pacientes, quatro do gênero feminino (6,5%) e 26 do masculino (83,9%). Dos 31 pacientes, de um não havia registro das informações sobre gênero e idade. A distribuição de frequências da idade dos pacientes por gênero e a global podem ser vistas na ►Tabela 1 e a distribuição de idade na ►Tabela 2. Os pacientes apresentaram entre 23 e 72 anos e resultaram em uma média de 44,5 anos, mediana de 46, e desvio-padrão de 11,3, com coeficiente de variação igual a 0,25, evidenciou-se moderada variabilidade entre as idades dos 31 pacientes. A faixa etária foi de 40 a 48 anos, na qual se concentravam 43,3% da amostra.

Tabela 1. Distribuição de frequências da idade dos pacientes
Idade (anos) Global Feminino Masculino
Frequência absoluta Frequência relativa Frequência absoluta Frequência relativa Frequência absoluta Frequência relativa
22 a 30 3 10,0% 1 25,0% 2 7,7%
31 a 39 6 20,0% 0 0,0% 6 23,1%
40 a 48 13 43,3% 0 0,0% 13 50,0%
49 a 57 6 20,0% 2 50,0% 4 15,4%
58 a 64 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%
65 a 73 2 6,7% 1 25,0% 1 3,8%
Tabela 2. Principais estatísticas da distribuição de idade do; pacientes
Média Mediana DP Mínimo Máximo CV
44,5 46,0 11,3 23,0 72,0 0,25

Abreviações: CV, coeficiente de variação; DP, desvio-padrão

 

METODOLOGIA

As variáveis deste estudo são as medidas do ângulo de Böhler, feitas por dois avaliadores, a partir de exames radiográficos de fraturas desviadas do calcâneo graves e moderadas. A partir dos dados coletados, foi construído um banco de dados analisado pelo programa SPSS (Statistical Package for the Social Science), versão 22.0, e pelo aplicativo Microsoft Excel 2007.

Para caracterização da amostra e análise descritiva do comportamento das variáveis, os dados foram sintetizados por meio do cálculo de estatísticas descritivas (média, mediana, mínimo, máximo, desvio-padrão, coeficiente de variação - CV), gráficos descritivos e distribuições de frequência. A variabilidade da distribuição de uma variável foi considerada baixa se CV < 0,20; moderada se 0,20 ≤ CV < 0,40 e alta se CV ≤ 0,40.

Na análise inferencial, a hipótese de normalidade da distribuição de uma medida foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e pelo teste de Shapiro-Wilk. A distribuição em teste foi considerada normal quando ambos os testes assim o concluíram. As medidas do AB pré-operatórios foram comparadas com as medidas dos ângulos pós-operatórios e as medidas dos ângulos foram comparadas entre os dois avaliadores. Quando as duas medidas a serem comparadas tinham distribuições normais, elas foram comparadas em pares pelo teste t de Student pareado. Quando pelo menos uma das medidas a serem comparadas não tinha distribuição normal, duas medidas pareadas foram comparadas pelo teste de Wilcoxon.

Foi feita a análise de concordância entre as medidas dos dois avaliadores através da quantificação da concordância bruta (percentual de casos em que as duas medidas são iguais, ou seja, com diferença entre as duas medidas D, igual a 0) e por meio do cálculo do coeficiente de correlação intra-classe (ICC). O ICC expressa a proporção de variabilidade total, que é devida à variabilidade entre as unidades. No caso de se avaliar a concordância entre duas medidas, como a concordância entre o ângulo medido pelo avaliador 1 e o avaliador 2, o ICC pode ser interpretado como uma medida de concordância, que mede o grau de afastamento das duas medidas à reta de 45 graus, no qual teria concordância perfeita, pois ambas as medidas seriam iguais. O ICC foi calculado no modelo Anova de efeitos mistos (Two Way Mixed) e o interesse de estudo foi o de “análise de consistência”. A classificação da concordância a partir do ICC foi baseada na classificação:

0,00 ≤ ICC ≤ 0,20 = concordância pobre,

0,20 < ICC ≤ 0,40 = concordância razoável

0,40 < ICC ≤ 0,60 = concordância boa

0,60 < ICC ≤ 0,80 = concordância muito boa

0,80 < ICC ≤ 1,00 = concordância excelente

A estimação da imprecisão dos estimadores de ICC foi analisada pelo intervalo de confiança do ICC no nível de 95% e a significância foi avaliada pelo teste F para o ICC. A concordância foi considerada significativamente boa se o ICC fosse significativamente não nulo e se o seu valor pontual e todos os valores do intervalo de confiança ao nível de 95% de confiança fossem, no mínimo, do nível de “boa concordância”.

Todas as discussões consideraram nível de significância máximo de 5% (0,05), ou seja, foi adotada a seguinte regra de decisão nos testes: rejeição da hipótese nula sempre que o p-valor associado ao teste fosse menor do que 0,05. Nos testes que forneceram p-valor assintótico e exato, foi considerado o p-valor exato.

 

RESULTADOS

Análise descritiva das medidas dos ângulos

A ►Tabela 3 demonstra os p-valores dos testes de normalidade para as distribuições do ângulo de Bohler medidos pelos dois avaliadores e para a distribuição global (ou seja, independentemente do avaliador). A partir dos p-valores apresentados, todos maiores do que 5,0%, conclui-se que todas as medidas do AB, pré e pós-operatórias, para ambos os avaliadores e no global, seguem distribuição normal. Portanto, qualquer análise inferencial que comparasse o AB foi feita por abordagem paramétrica.

Tabela 3. Testes de normalidade para as distribuições do ângulo de Böhler, pré e pós-operatório, para cada avaliador e global
Avaliador Ângulo p-valor do teste de Kolmogorov-Smirnov p-valor do teste de Shapiro-Wilk Distribuição normal
1 Pré 0,200 0,196 Sim
  Pós 0,200 0,987 Sim
2 Pré 0,200 0,61 Sim
  Pós 0,200 0,922 Sim
Global Pré 0,200 0,051 Sim
  Pós 0,200 0,936 Sim

As principais estatísticas das distribuições das medidas do AB nos dois momentos, para cada avaliador e global (independentemente do avaliador), são exibidas na ►Tabela 4. A partir dos coeficientes de variação (CV), todos maiores do que 0,20, observa-se que as medidas do AB apresentam alta variabilidade na amostra. As distribuições do AB para cada avaliador e global são ilustradas nos gráficos boxplot, exibidos na ►Fig. 1. No boxplot das medidas do ângulo pós-operatório do avaliador 2, é possível identificar que o valor máximo de 50 graus é um outlier, ou seja, um valor discrepante (o) dos demais pacientes. Os gráficos e as estatísticas mostram que o ângulo aumentou após a cirurgia e o efeito é significativo. O teste t de Student pareado para as medidas pré e pós-operatória demonstrou que o AB após a cirurgia é, de fato, significativamente maior do que o AB pré-operatório (p-valor = 0,000 em todas as comparações).

Tabela 4. Principais estatísticas das distribuições das medidas do ângulo de Böhler, pré e pós-operatório, para cada avaliador e global
Avaliador Avaliação Média Mediana Mínimo Máximo DP CV p-valor
1 Pré 18,5 18,0 3,4 43,3 9,4 0,51 0,000
  Pós 28,9 29,0 11,1 48,0 8,3 0,29  
2 Pré 18,2 18,0 4,0 41,0 8,9 0,49 0,000
  Pós 28,8 28,0 10,0 50,0 8,8 0,31  
Global Pré 18,4 18,0 3,4 43,3 9,1 0,49 0,000
  Pós 29,0 29,0 10,0 50,0 8,5 0,29  

a Teste t de Student pareado comparou as medidas pré e pós-operatórias. Abreviações: CV, coeficiente de variação; DP, desvio-padrão

Para os avaliadores e no global, o AB pós-operatório é, em média, 10,6 graus maior do que no pré-operatório. As estatísticas da diferença entre os dois ângulos, por avaliador e global, podem ser vistas na ►Tabela 5. Para duas observações do avaliador 1, o ângulo pós-operatório foi menor do que o ângulo pré-operatório. A variabilidade da diferença entre os dois ângulos é muito alta (CV maiores do que 0,80) e as maiores diferenças encontradas, maiores do que 40 graus, são muito atípicas e constituem outliers nas distribuições (►Fíg. 2). As diferenças entre as medidas dos ângulos não seguem distribuição normal, pois apresentaram p-valores menores do que 5%, para ambos os testes de normalidade e para ambos os avaliadores. Na comparação das diferenças entre o AB pré e pós-operatórios dos dois avaliadores pelo teste de Wilcoxon, obteve-se p-valor = 0,761. Conclui-se, portanto, que não havia diferença significativa entre as variações dos ângulos entre os dois avaliadores.

Tabela 5. Principais estatísticas da diferença entre as medidas do ângulo de Böhler pré e pós-operatórias, para cada avaliador e global
Avaliador Média Mediana Mínimo Máximo DP CV
1 10,6 9,8 -2,5 42,5 9,2 0,87
2 10,6 8,0 1,0 46,0 8,6 0,81
Global 10,6 8,0 -2,5 46,0 8,8 0,83

Abreviações: CV, coeficiente de variação; DP, desvio-padrão

A ►Tabela 6 mostra as estatísticas da diferença entre os dois ângulos, relativa (percentual) ao ângulo pré-operatório, por avaliador e global. Para os avaliadores e no global, o ângulo pós-operatório é, em média, 108,1% maior do que o ângulo pré-operatório. A variabilidade da diferença relativa entre os dois ângulos é muito alta (CV maiores do que 1,5) e as maiores diferenças encontradas, maiores do que 40 graus, constituem outliers nas distribuições das avaliações. Os boxplots das diferenças relativas entre os ângulos pré e pós-operatório são exibidos na ►Fig. 3. A ►Fig. 4 mostra que as diferenças acima de 250% do ângulo pré-operatório são valores atípicos, outliers na distribuição. As diferenças relativas entre as medidas dos ângulos não seguem distribuição normal, pois apresentaram p-valores menores do que 5%, para ambos os testes de normalidade e para ambos os avaliadores. Na comparação das diferenças relativas entre os ângulos pré e pós-operatórios dos dois avaliadores pelo teste de Wilcoxon, obteve-se p-valor = 0,666 e conclui-se que não havia diferença significativa entre as variações relativas observadas nos ângulos pelos dois avaliadores.

Tabela 6. Principais estatísticas da diferença entre as medidas do ângulo de Böhler pré e pós-operatórias, relativa ao ângulo pré-cirúrgico, para cada avaliador e global
Avaliador Média Mediana Mínimo Máximo DP CV
1 108,1% 50,6% -5,8% 772,7% 165,3% 1,52
2 108,9% 50,0% 4,9% 1150,0% 165,3% 1,51
Global 108,5% 50,3% -5,8% 1150,0% 185,0% 1,70

Abreviações: CV, coeficiente de variação; DP, desvio-padrão

A ►Fig. 4 mostra a relação entre a diferença relativa do ângulo e a medida do AB pré-operatório para as medidas dos avaliadores 1 e 2. O gráfico mostra uma curva de função inversa que explica bem o comportamento das duas variáveis [(R)]2 > 0, 50.

A ►Fig. 5 mostra a relação entre a diferença relativa do ângulo e a medida do AB pré-operatório para as medidas globais, sem discriminar os avaliadores. A relação global entre a diferença relativa do ângulo e a medida pré-opera-tória do AB também é bem explicada por uma função inversa [(R)]2 = 0, 50.

A partir dos gráficos das ►Figs. 4 e 5 e dos dados, é possível verificar que a diferença relativa observada no ângulo após a cirurgia é maior para menores valores do ângulo pré-operató-rio e decresce à medida que o ângulo pré-operatório aumenta. Quanto mais distante da faixa de normalidade, de 20 a 40 graus, estiver o ângulo pré-operatório, maior a diferença relativa observada no ângulo após a cirurgia. Quando o ângulo pré-operatório está na faixa de normalidade de 20 a 40 graus, a diferença relativa do AB assume valores de 6,0% a 80,0%, com baixa variabilidade em torno da diferença média de 28,0%. Quando os ângulos pré-operatórios estão fora da faixa de normalidade, a diferença relativa do AB assume valores de -6,0% a 1.150,0%, com alta variabilidade em torno da diferença média de 163,2%. Ou seja, se o AB pré-operatório estiver na faixa de normalidade, o ângulo pós-operatório será, em média, 1,28 vez o ângulo pré-operatório; se o AB pré-operatório estiver fora da faixa de normalidade, o AB pós-operatório será, em média, 17,3 vezes o ângulo pré-operatório.

Análise de concordância entre os avaliadores

A ►Tabela 6 demonstra a análise de concordância entre as medidas dos ângulos dos dois avaliadores. Em relação à concordância absoluta, somente em uma avaliação os dois avaliadores atribuíram a mesma medida ao ângulo. Mas a diferença entre as medidas dos dois avaliadores não ultrapassou 4 graus na medida pré-operatória e 6 graus na medida pós-operatória. No global, a concordância entre os avaliadores é excelente, tanto em relação ao valor pontual estimado, igual a 0,98, quanto em relação ao intervalo de confiança do ICC, todo contido no intervalo de excelente concordância que vai de 0,8 a 1,0. Nas medidas pré e pós-operatórias, as estimativas de ICC pontual e intervalar mostram excelente concordância entre os dois avaliadores. Os p-valores dos testes F para os valores do ICC não são reportados aqui, mas foram todos menores do que 0,0001, indicaram que os valores dos ICCs são todos significativamente não nulos.

Tabela 7. Análise de concordância entre os ângulos medidos pelos dois avaliadores, para as avaliações pré e pós-operatórias e global
Fonte da medida Bohler-Avaliador 1 vs Avaliador 2 Variação das medidas dos dois avaliadores p-valor do teste t de Student pareado
CCI IC para o CCI Classificação da concordância Concordância bruta
Pré-operatória (31 avaliações) 0,98 0,95-0,99 Excelente 1 (3,2%) 0,0-4,0 0,457
Pós-operatória (31 avaliações) 0,96 0,92-0,98 Excelente 0 (0,0) 0,8-6,0 0,595
Ambas as medidas (62 avaliações) 0,98 0,96-0,99 Excelente 1 (1,6%) -6,0-4,0 0,370

Abbreviations: IC, interval de confiança; CCI, coeficiente de correlação intraclasse.

Corroborando os resultados da análise de concordância excelente entre os dois valores, os p-valores do teste t de Student, na comparação das medidas dos dois avaliadores, todas maiores do que 5,0%, mostram que não havia diferença significativa entre as medidas dos ângulos dos dois avaliadores. A análise de concordância entre os dois avaliadores feita nesta seção mostra que ambos os avaliadores, embora diferissem em suas avaliações dos ângulos, não diferiam significativamente, apresentaram o mesmo nível de expertise em avaliar os ângulos.

 

DISCUSSÃO

Baseado nos resultados da análise estatística deste estudo em 31 pacientes com fraturas desviadas do calcâneo, verificou-se que quanto maior o AB no pré-operatório, o que significaria uma fratura com menor desvio, apresentava uma variação média de 28% (6,0% a 80%), o ângulo no pós-operatório será 1,28 vez o ângulo do pós-operatório. No entanto, quanto menor o AB no pré-operatório, o que significaria uma fratura com maior desvio, apresentava uma variação média de 162,2% (de 6,0% a 1.150,0%), o ângulo no pós-operatório será 17,3 vezes o ângulo do pós-operatório. Ficou demonstrado que o cirurgião tem uma tendência de reduzir anatomicamente fraturas mais graves do que as que apresentam desvios menores. Este estudo também confirmou uma boa correlação interobservador para o AB.

A maioria da literatura que analisa o AB realça a restauração do ângulo e o significado do prognóstico. Apesar de alguns autores sugerirem que a restauração do AB pode não ter efeito sobre os resultados, grande parte das pesquisas tem mostrado que a restauração do AB orienta uma redução anatômica e melhora os resultados.10,15-24 Da mesma forma, existe uma grande evidência na literatura de que o AB inicial muito reduzido, nas fraturas do calcâneo, é um fator de prognóstico e um preditor de mau resultado.10,20,25,26

Este estudo usou o ângulo de corte de 20o ou menos para definir as fraturas mais graves, baseado no trabalho de Isaacs et al,27 que demonstraram ser o AB mais preciso para determinar a presença ou ausência de fratura. Suas observações sugerem que a precisão do AB pode torná-lo adequado como ferramenta de triagem no diagnóstico da fratura do calcâneo. Também demonstraram outro aspecto importante, que o ângulo de corte de 20o ou menos foi independente do ângulo antes da fratura. Consequentemente, não seria necessário medir o AB no lado contralateral nas fraturas do calcâneo.

Apesar de a literatura ter demonstrado que o AB apresenta uma boa credibilidade, muitas classificações e medidas têm se mostrado pouco confiáveis.28-31 As justificativas mais comuns incluem falta de treinamento do observador, imagens radio-gráficas não uniformes e de baixa qualidade e descrições vagas e imprecisas das classificações. Outra origem de dificuldade para a medição do ângulo pode ser uma sobreposição do material de síntese sobre os pontos de referências no pós-operatório. Otero et al32 demonstraram que mesmo com observadores treinados e uma adequada configuração na medida radiográfica do AB, divergências de interpretação são comuns. Gonzalez et al33 encontraram medição de erro de 6 graus para o AB. Dois fatores que aumentaram o erro incluíram nível baixo de treinamento dos observadores, como aumento da obliquidade nas radiografias em incidência lateral. Observaram que essa diferença foi somente vista quando a radiografia era feita em ângulo muito oblíquo (anterior em 20o e caudal em 15o). Para evitar discrepâncias e minimizar potenciais riscos de falha nas medidas do AB, as medições foram previamente definidas, usaram-se dois observadores treinados, um protocolo de medidas, o desempenho dos avaliadores foi testado e radiografias de baixa qualidade, para fazer as medições, foram excluídas.

Como descrito por Bland e Altman,34 medidas repetidas sobre o mesmo assunto variam em torno de um valor verdadeiro, por causa do erro de medição e desvio-padrão de medidas repetidas permite medir o tamanho do erro de medição. Em nosso estudo, usamos o coeficiente de variação, que significa a medida empregada para estimar a precisão de experimentos, e verificamos que as medidas do AB apresentaram alta variabilidade entre os 31 pacientes avaliados. Os resultados demonstraram, tanto para cada avaliador quanto no global da amostra, que o ângulo aumentou significativamente após a cirurgia. O ângulo do pós-operatório foi, em média 10,6 graus maior do que no pré-operatório e na variação dos ângulos entre os observadores não houve diferença significativa (p = 0,761). Um fator interessante observado é que foi possível verificar que a diferença relativa observada no AB no pós-operatório foi maior para menores valores do ângulo pré-operatório e decresce à medida que o ângulo pré-operatório aumenta. Quanto mais distante da faixa de normalidade, de 20 a 40 graus, o ângulo pré-operatório, maior a diferença relativa observada no ângulo após a cirurgia. Quando o ângulo pré-operatório está na faixa de normalidade de 20 a 40 graus, a diferença relativa do AB assume valores de 6,0% a 80,0%, com baixa variabilidade em torno da diferença média de 28,0%. Quando os ângulos pré-operatórios estão fora da faixa de normalidade, a diferença relativa do AB assume valores de -6,0% a 1.150,0%, com alta variabilidade em torno da diferença média de 163,2%. Ou seja, se o AB pré-operatório estiver na faixa de normalidade, o ângulo pós-operatório será, em média, 1,28 vez o ângulo pré-operatório; se o AB pré-operatório estiver fora da faixa de normalidade, o AB pós-operatório será, em média, 17,3 vezes o ângulo pré-operatório.

O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) é uma estimativa da fracção da variabilidade total de medidas devido a variações entre os indivíduos. Otero et al32 não observaram diferença considerável no ICC para a medição do AB inter ou intraobservador tanto nas radiografias no pré-operatório como no pós-operatório. Este estudo demonstrou que analisando a concordância entre as medidas dos ângulos dos dois avaliadores a diferença entre as medidas não ultrapassou 4 graus na medida pré-operatória e 6 graus na medida pós-operatória. No global, a concordância entre os avaliadores foi excelente, (igual a 0,98). Nas medidas pré e pós-operatórias, as estimativas de ICC pontual e intervalar mostram excelente concordância entre os dois avaliadores.

Existem algumas limitações neste estudo que podem influenciar os resultados. Foi um estudo retrospectivo com número pequeno de avaliadores, as radiografias usadas foram feitas em pacientes no atendimento clínico diário, e não com objetivo de pesquisa, e isso poderia alterar e afetar as medidas do ângulo. Por isso, excluímos algumas radiografias que poderiam gerar dúvidas quanto à medição. A pesquisa não foi feita intraobservador.

 

CONCLUSÃO

No presente trabalho, o AB foi avaliado em dois momentos, pré e pós-operatório, por dois avaliadores. Na análise global, verificou-se que as medidas do AB no pós-operatório são, em média, significativamente maiores do que o ângulo pré-operatório. Verificou-se que a diferença relativa observada no ângulo após a cirurgia é maior para menores valores do ângulo no pré-operatório e decresce à medida que o ângulo pré-operatório aumenta. Quanto mais distante da faixa de normalidade, de 20 graus a 40 graus, estiver o ângulo pré-operatório, maior a diferença no ângulo após a cirurgia. Quando o ângulo pré-operatório está na faixa de normalidade de 20 graus a 40 graus, o ângulo pós-operatório será, em média, 1,28 vez o ângulo pré-operatório; se o ângulo de Böhler pré-operatório estiver fora da faixa de normalidade, o ângulo pós-operatório será, em média, 17,3 vezes o ângulo pré-operatório. Ficou demonstrado que as fraturas mais graves apresentam melhores resultados anatômicos quando comparadas com as fraturas moderadas. Este estudo também confirmou uma boa correlação interobser-vador para o AB.

 

REFERÊNCIAS

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* Trabalho desenvolvido no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. Publicado originalmente por Elsevier Ltda.