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Case Report

Planejamento de artroplastia total do joelho através de aplicativo para dispositivos móveis: relato de caso

Planning a total knee arthroplasty through an application for mobile devices: case report

João Bosco Sales Nogueiraa,*, Abrahão Cavalcante Gomes de Souza Carvalhob, Edgar Marçal de Barrosb, Leonardo Heráclio do Carmo Araújoc, Marcelo José Cortez Bezerrad, José Alberto Dias Leitea

 

RESUMO:

Ao longo das décadas, a principal causa de insucesso em artroplastias totais do joelho (ATJ) continua a ser o mau alinhamento dos componentes protéticos. Os autores apresentam um caso de artrose avançada do joelho tratado por ATJ. O planejamento pré-operatório foi feito a partir de um aplicativo para dispositivos móveis e a paciente foi submetida à ATJ primária, com um implante desenvolvido com inspiração na teoria do "GAP modificado", com base tibial rotatória. O alinhamento mecânico neutro dos membros inferiores foi obtido e o aplicativo mostrou-se viável em sua proposta de planejamento para este caso.

Palavras-chave:
Aplicativos móveis; Artroplastia do joelho; Mau alinhamento ósseo.

ABSTRACT:

For decades, the main cause of failure in total knee arthroplasty (TKA) is still the malalignment of prosthetic components. The authors present a case of advanced knee arthrosis, treated by TKA. Preoperative planning was performed with a mobile application and the patient was submitted to primary TKA using an implant developed with inspiration from the theory of "modified GAP" with a rotated tibial tray. Neutral mechanical alignment of the lower limbs was obtained and the application proved to be viable regarding its proposed plan for this case.

Keywords:
Mobile applications; Arthroplasty replacement knee; Bone malalignment.

FIGURAS

Citação: Nogueira JBS, Carvalho ACGS, Barros Filho EM, Araújo LHC, Bezerra MJC, Leite JAD. Planejamento de artroplastia total do joelho através de aplicativo para dispositivos móveis: relato de caso. 53(6):792. doi:10.1016/j.rboe.2018.09.001
Nota: Trabalho desenvolvido na Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.
Recebido: December 28 2016; Aceito: May 2 2017
 

INTRODUÇÃO

Com o aumento da expectativa de vida das populações, a artroplastia total do joelho (ATJ) tem-se tornado uma das cirurgias mais feitas no meio ortopédico.1

A principal causa de insucesso em ATJ continua a ser, ao longo dos anos, o mau alinhamento dos componentes protéticos,2 definido por uma variação maior do que 3 ° em relação ao ângulo formado entre o centro da cabeça femoral, o centro do joelho e o centro do tornozelo (ÂCFJT), que deve ser idealmente neutro.3-5

Existem vários métodos de estimativa do alinhamento ósseo. A radiografia panorâmica de membros inferiores (RPMI) apresenta-se como uma forma consagrada.6

O caso em questão diz respeito a paciente de 74 anos, aposentada, deambuladora domiciliar, em tratamento conservador para artrite de pequenas e de grandes articulações, com queixas álgicas de padrão mecânico-inflamatório, em ambos os joelhos, conquanto mais acentuadas em joelho esquerdo. Seguia com gonalgia progressiva, que havia quatro meses interferia em seu sono, apesar de tratamento a base de fisioterapia e de infiltrações com corticoides, por duas ocasiões.

Ao exame físico, apresentava marcha com apoio fundamental em membro inferior esquerdo, o qual denotava aumento da fase de apoio e encurtamento do passo. À inspeção, exibia deformidade de joelhos em "ventania", com joelho direito valgo e esquerdo varo, além de sinais indiretos de insuficiência venosa moderada. À palpação, denotava bastante crepitação, arco de movimento de 0 a 100°, doloroso em extremo de flexão, tanto passiva quanto ativamente. Os testes meniscais mostraram-se fortemente positivos para o menisco medial. Já os testes ligamentares apontavam para insuficiência do ligamento cruzado anterior (teste de Lachman e de gaveta anterior positivos, com parada firme) e estresse de abertura lateral positivo, com parada firme (++/3) (fig. 1).

Os exames complementares de radiografia convencional de joelho (RCJ) e de RPMI evidenciavam artrose avançada (Alhback tipo 4), com deformidade em varo do joelho esquerdo (fig. 2).

O planejamento cirúrgico seguiu um protocolo de reconhecimento do eixo anatômico do fêmur (EAF), do eixo mecânico do fêmur (EMF), do eixo mecânico da tíbia (EMT) e da aferição do ângulo anatômico-mecânico femoral (ÂAMF), feito através do aplicativo Aplicativo ATJ, por marcação de pontos (fig. 3). Seguiu-se ao planejamento de cortes ósseos, através do posicionamento de uma linha de corte perpendicular ao EMF e ao EMT posicionada pelo ajuste de uma barra de rolamento milimetrada, exposta pelo aplicativo. Assim, decidiu-se por uma ressecção de 8 mm do fêmur distal e de 7 mm a partir do platô lateral, preservando ao máximo o estoque ósseo em platô medial (fig. 4). O ÂAMF aferido foi de 7 °. Como controle de segurança, a forma manual de planejamento foi usada para confirmar o planejamento através do aplicativo (fig. 5). O aplicativo demonstrou-se útil no contexto de planejamento deste caso, sendo capaz de aferir o ÂAMF de forma acurada.7

Na execução da cirurgia respeitou-se o planejamento pré-operatório, seguindo-se a um ângulo de corte do fêmur distal de 7 °. Inicialmente, fez-se corte ósseo tibial, observou-se o equilíbrio entre os espaços (GAP) em extensão e em flexão de 90 graus. Havia um GAP trapezoidal, assimétrico, com constrição medial e abertura lateral de 12 mm, tanto em flexão em 90°, como em extensão. Fez-se liberação de estruturas mediais: osteófitos e manga periostal medial. Seguiu-se com o corte do fêmur distal, utilizando-se uma rotação externa de 4 °, com o objetivo de transformar o GAP, inicialmente trapezoidal, em retangular, simétrico. Os demais cortes femorais foram feitos em sequência. Testou-se novamente o balanço em flexão de 90° e em extensão, que se apresentava simétrico e retangular. Deu-se, então, a aposição de componentes protéticos cimentados (fêmur 4, tíbia 4, polietileno 12, patela 33) (fig. 6).

A paciente evoluiu com melhoria das queixas de dor em pós-operatório recente e com aumento do arco de movimento (0 a 120°). Iniciou deambulação ao terceiro dia de pós-operatório, ocasião em que fez uma RPMI de controle pós-operatório, que evidenciou um alinhamento mecânico de membros inferiores satisfatório (ÂCFJT = 2°) (fig. 7).

 

DISCUSSÃO

A RPMI mostra-se como um exame de imagem adequado à feitura do planejamento em ATJs e permite notar deformidades extra-articulares e estimar o EAF, o EMF, o EMT e o ÂAMF.8

Um contraponto à teoria do alihamento mecânico surgiu ao longo dos últimos anos: teoria de alinhamento cinemático. Baseada na restauração da anatomia nativa do joelho, essa teoria preconiza a reprodução do pequeno varismo tibial e o respeito à anatomia tridimensional femoral, em seus três eixos.9,10 Todavia, essa teoria tem reprodutibilidade complexa e sua execução ainda se encontra em fase de aperfeiçoamento. Por outro lado, a literatura oferece amplo apoio na adoção do alinhamento mecânico dos componentes protéticos e sua execução tem sido avaliada por estudos ao longo de décadas, mostra boa reprodutibilidade e boa sobrevida dos implantes, quando se respeitam os princípios preconizados no alinhamento mecânico neutro.1,11

A forma manual de planejamento em ATJ demanda uso de um aparato de ferramentas, de incômoda portabilidade: régua de 50 cm, lápis de ponta 2 B, borracha, goniômetro e transferidor. Além disso, exige o conhecimento de uma metodologia de planejamento racional por parte do cirurgião. O planejamento a partir de um aplicativo pode simplificar a rotina do cirurgião, direcioná-lo para uma metodologia confiável, apoiada na literatura.

Uma revisão sistemática sobre aplicativos na área médica cirúrgica demonstra vasta utilidade dos aplicativos em contextos pré, intra e transoperatórios.12 Quando essa tecnologia é aplicada em educação, (M-learning) pode contribuir para consolidação de teorias.13 Apesar disso, estudos com maior nível de evidência precisam ser desenvolvidos para analisar de forma mais profunda o impacto de uma adoção generalizada desse tipo de ferramenta.

 

REFERÊNCIAS

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.