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Etnia Asiática: um fator de risco para a capsulite adesiva?

Asian ethnicity: a risk factor for adhesive capsulitis?

Eduardo Angeli Malavolta*, Mauro Emilio Conforto Gracitelli, Gustavo de Mello Ribeiro Pinto, Arthur Zorzi Freire da Silveira, Jorge Henrique Assunção, Arnaldo Amado Ferreira

 

RESUMO:

OBJETIVO: Avaliar se a etnia asiática é um fator de risco no desenvolvimento da capsulite adesiva. Os objetivos secundários foram descrever a prevalência da capsulite adesiva no ambulatório especializado em ombro e a dispersão dos casos de capsulite por faixa etária.
MÉTODOS: Estudo transversal que comparou a taxa de capsulite adesiva na etnia asiática (casos) com outras etnias (controles). Excluímos pacientes com fraturas e sintomatologia que não envolviam o ombro. O risco relativo foi exposto em razão de chance, ajustado para fatores confundidores por uma regressão logística binária.
RESULTADOS: Foram avaliados os prontuários de 1.331 pacientes. Após aplicação dos critérios de seleção, restaram 814. Observamos 134 casos de capsulite adesiva (15,6%). O pico de incidência foi aos 60-64 anos na etnia asiática e 55-59 anos nas demais. A razão de chance não ajustada foi de 4,2 (IC 95%, 2,4 a 7,4), enquanto a ajustada para sexo e diabetes mellitus foi de 3,6 (IC 95%, 2,0 a 6,5).
CONCLUSÃO: A etnia asiática se mostrou um fator de risco independente para o desenvolvimento da capsulite adesiva, com uma razão de chance ajustada de 3,6. O diagnóstico de capsulite adesiva esteve presente em 15,6% da amostra, com pico entre 55 e 64 anos.

Palavras-chave:
Fatores de risco; Capsulite adesiva; Distribuição por raça ou etnia; Estudo comparativo; Ombro; Etiologia.

ABSTRACT:

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate whether Asian ethnicity is a risk factor for the development of adhesive capsulitis. The secondary aim was to describe the distribution of cases of capsulitis by age group.
METHODS: A cross-sectional study comparing the rate of adhesive capsulitis in individuals of Asian ethnicity with that of other ethnicities. We excluded patients with fractures and those with symptoms not involving the shoulder. The odds ratio was adjusted for confounding factors by binary logistic regression.
RESULTS: A total of 1331 patient records were evaluated and after applying the selection criteria, 814 patients remained. We found 134 cases of adhesive capsulitis (15.6%). The peak of incidence was at 60-64 years in the patients of Asian ethnicity and at 55-59 years in the other patients. The unadjusted odds ratio was 4.2 (CI 95%, 2.4-7.4), while the odds ratio adjusted for sex and diabetes mellitus was 3.6 (CI 95%, 2.0-6.5).
CONCLUSION: Patients of Asian ethnicity showed an independent risk factor for the development of adhesive capsulitis, with an adjusted odds ratio of 3.6. Adhesive capsulitis was more common between 55 and 64 years.

Keywords:
Risk factors; Adhesive capsulitis; Race or ethnic group distribution; Comparative study; Shoulder; Etiology.

FIGURAS

Citação: Malavolta EA, Gracitelli MEC, Pinto GMR, Silveira AZF, Assunção JH, Ferreira Neto AA. Etnia Asiática: um fator de risco para a capsulite adesiva?. 53(5):602. doi:10.1016/j.rboe.2018.02.004
Nota: ☆ Trabalho desenvolvido no Grupo de Ombro e Cotovelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Recebido: April 13 2017; Aceito: July 31 2017
 

INTRODUÇÃO

A capsulite adesiva é uma doença que acomete de 2 a 5% da população.1 A sintomatologia envolve dor, variável conforme a fase da doença,2 e limitação do movimento passivo e ativo da articulação.3 Sua causa é desconhecida4 e acomete preferencialmente mulheres de meia-idade.5 Alguns fatores de risco já foram descritos em estudos comparativos, como diabetes mellitus,4-7 hiperlipidemia,6 hipotireoidismo,8 hipertireoidismo,9 predisposição genética,10,11 doença cardíaca12 e doença de Parkinson.13 Outros fatores predisponentes são citados, mas baseados apenas em séries ou relatos de casos: imobilização prolongada,14 trauma prévio,15 infecção pelo HIV,16 entre outros. O perfil psicológico do doente, por sua vez, não se correlaciona com o surgimento da doença.17,18

A influência étnica é pouco estudada como um fator preditivo para o desenvolvimento da capsulite adesiva. Etnia branca19 e nascimento nas ilhas britânicas4 já foram descritos como fatores de risco. Entretanto, informações sobre as demais etnias são uma lacuna na literatura. A impressão clínica dos autores é que pacientes de etnia asiática têm maior chance de desenvolver a doença. Entretanto, essa é uma suposição, uma vez que não existem estudos que amparem essa hipótese.

O objetivo primário desse estudo foi avaliar se a etnia asiática é um fator de risco no desenvolvimento da capsulite adesiva. Os objetivos secundários foram descrever a prevalência da capsulite adesiva no ambulatório especializado em ombro e a dispersão dos casos de capsulite por faixa etária.

 

MÉTODOS

Desenho

Foi feito um estudo transversal, a partir do banco de dados proveniente dos atendimentos dos dois autores principais, feitos entre 07/01/2015 e 25/05/2016. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o número 1.195.

Participantes

Foram considerados como portadores de capsulite adesiva (casos) os indivíduos que ao exame físico apresentavam restrição da movimentação ativa e passiva e não apresentassem na radiografia alterações significativas, exceto por osteopenia ou tendinite calcária, conforme consenso publicado por Zuckerman e Rokito.3 Adicionalmente, todos os pacientes fizeram ressonância magnética ou ultrassonografia. Excluímos pacientes com fraturas e sintomatologia que não envolviam o ombro. Os controles foram os pacientes sem o diagnóstico de capsulite adesiva atendidos no mesmo ambulatório. A amostra foi estratificada quanto à faixa etária (intervalos de cinco anos) e consideradas apenas as faixas com presença de pacientes com capsulite adesiva.

Métodos de avaliação

O banco de dados usado foi construído com o programa FileMaker (FileMaker Incorporation, Santa Clara, CA, USA). Através dessa ferramenta, foi criada uma planilha do programa Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) com os seguintes dados: etnia, idade, sexo, diabetes mellitus, hipotireoidismo, doença cardíaca, doença neurológica e diagnóstico. A etnia foi categorizada em asiática e outras. A idade foi registrada em anos completos no momento do primeiro atendimento e categorizada em intervalos de cinco anos. O diagnóstico foi exposto como: capsulite adesiva, tendinopatia do manguito rotador, rotura parcial do manguito rotador, rotura completa do manguito rotador, tendinite calcária, instabilidade do ombro, SLAP, artrose glenumeral, artrose acromioclavicular e outros. Para posterior análise dos fatores de risco, foram reagrupados em capsulite adesiva ou outros. As demais variáveis, categorizadas em presente ou ausente.

Análise estatística

Os dados referentes à prevalência das diferentes afeções do ombro foram expostos em valor absoluto e percentual. As características gerais da amostra para idade, sexo e comorbidades foram expostas em média e desvio-padrão para os dados contínuos e valor total e percentual para os categóricos. Os dados contínuos foram comparados através do teste t de Student, se paramétricos, ou de Wilcoxon, se não paramétricos. Os categóricos foram avaliados pelo teste de qui-quadrado ou de Fischer. O risco relativo foi exposto em razão de chance não ajustada e ajustada. O ajuste da razão de chance foi feito através de uma regressão logística binária que incluiu os possíveis fatores confundidores (variáveis da baseline com p inferior a 0,2), a variável independente era ter ou não ter o diagnóstico de capsulite adesiva. Foi considerado como significativo p inferior a 5%. O programa usado para o cálculo foi o SPSS 21.0 (Chicago, IL, USA).

 

RESULTADOS

Foram avaliados os prontuários de 1.331 pacientes. Desses, foram excluídos 63 por fraturas do ombro, 33 por fraturas do cotovelo, 158 por afecções ortopédicas no cotovelo e 59 por afecções ortopédicas em outros locais, restaram 1.003 pacientes com afecções do ombro. Analisamos em seguida a distribuição dos casos de capsulite adesiva por faixa etária (períodos de cinco anos). Foram excluídos 187 pacientes com menos de 35 anos e 17 com mais de 79 anos, faixas etárias nas quais não ocorreram casos de capsulite adesiva. Dessa maneira, foram objeto de análise 814 pacientes.

A distribuição dos casos de capsulite de acordo com as faixas etárias para os dois grupos pode ser observada na fig. 1. Os casos de capsulite apresentaram-se dispersos entre 40-79 anos na etnia asiática e 35-79 anos nas demais, o pico de incidência foi aos 60-64 anos e 55-59 anos, respectivamente. A distribuição percentual das afecções do ombro na amostra estudada é exposta na tabela 1. Observamos 134 casos de capsulite adesiva, representaram 15,6% dos diagnósticos nos pacientes entre 35 e 79 anos.

Tabela 1. Distribuição percentual dos diagnósticos
Diagnóstico n %
Manguito rotador 539 66,2
    Tendinopatia do manguito rotador 321 39,4
    Rotura parcial do manguito rotador 108 13,3
    Rotura completa do manguito rotador 115 14,1
Capsulite adesiva 134 15,6
Tendinite calcária 36 4,4
Instabilidade do ombro 26 3,2
SLAP 18 2,2
Artrose glenumeral 14 1,7
Artrose acromioclavicular 10 1,2
Outros 32 3,9
Total 814 100

As variáveis demográficas que compararam os dois grupos demonstraram diferença significativa para a presença de diabetes (p < 0,001), a frequência superior foi nos pacientes de etnia asiática. O sexo feminino também foi mais prevalente nos pacientes da etnia asiática, porém sem diferença significante (p = 0,191). As demais variáveis apresentaram p > 0,200 e não foram consideradas fatores de confusão. Os dados detalhados podem ser observados na tabela 2.

Tabela 2. Características gerais da amostra
Etnia asiática Outros p
(n = 55) (n = 759)
n % n %
Sexo          
    Masculino 20 36,4 345 45,5 0,191
    Feminino 35 63,6 414 54,5
           
Hipotireoidismo          
    Sim 6 10,9 69 9,1 0,653
    Não 49 89,1 690 90,9
           
Diabetes          
    Sim 17 30,9 91 12,0 < 0,001
    Não 38 69,1 668 88,0
           
Doença cardíaca          
    Sim 1 1,8 12 1,6 0,6
    Não 54 98,2 747 98,4
           
Doença neurológica          
    Sim 0 0,0 13 1,7 0,4
    Não 55 100,0 746 98,3
Idade 56,8 (± 9,8) 54,4 (± 10,7) 0,957

A distribuição dos pacientes de acordo com a etnia e a presença de capsulite adesiva pode ser observada na tabela 3. A razão de chance não ajustada foi de 4,2 (IC 95%, 2,4 a 7,4), enquanto a ajustada para os fatores confundidores foi de 3,6 (IC 95%, 2,0 a 6,5) (tabela 4).

Tabela 3. Distribuição dos casos conforme a etnia e o diagnóstico de capsulite adesiva
  Etnia asiática Total
Sim Não
Capsulite Sim 23 111 134
Não 32 648 680
  Total 55 759 814
Tabela 4. Razão de chance para o risco da etnia asiática no desenvolvimento da capsulite adesiva
Intervalo de confiança 95%   p
Inferior Superior
Odds ratio não ajustada 4,2 2,4 7,4
Odds ratio ajustadaa 3,6 2,0 6,5 < 0,001

a Ajustada para sexo e diabetes.

 

DISCUSSÃO

Nosso estudo demonstra que a etnia asiática é um fator de risco para o desenvolvimento da capsulite adesiva, com uma razão de chance ajustada de 3,6. Esse risco é superior ao reportado para o hipotireoidismo8 e hipertireoidismo.9 Com relação ao diabetes mellitus, o fator de risco mais consistentemente relatado na literatura,4-7 o valor encontrado por nós é superior ao descrito por Wang et al.4 (razão de chance: 3,05) e Lo et al.6 (razão de chance: 1,67) e inferior ao descrito por Bridgman5 (razão de chance: 5,04) e Thomas et al.7 (razão de chance: 9,18). Entretanto, apenas os autores que reportam valores inferiores aos nossos4,6 fazem o controle de possíveis fatores confundidores em suas análises.

Rizk e Pinals19 descrevem incidência aumentada nos brancos, num estudo feito nos EUA. Wang et al.4 observam que nascidos nas ilhas britânicas apresentam uma razão de chance ajustada de 2,25 de desenvolver a doença. Esse risco aumenta para 2,83 quando todos os avós são nativos da região. A influência racial é pouco estudada como um fator preditivo para o desenvolvimento da capsulite adesiva e esta é primeira vez em que a etnia asiática é avaliada como um possível fator de risco.

A incidência de capsulite adesiva na nossa casuística foi de 15,6%. Esses valores estão de acordo com o reportado por outros autores, com índices que variam de 11 a 15%.20,21

Entretanto, esses estudos avaliam toda a população adulta, enquanto nossos dados incluem apenas a faixa etária com casos diagnosticados de capsulite adesiva, 35 a 79 anos. Nosso estudo demonstrou que a totalidade os casos de capsulite adesiva ocorreu entre os 35 e 79 anos, com pico entre 60-64 para a etnia asiática e 55-59 para as demais. Juel e Natvig,20 de maneira semelhante ao nosso estudo, fazem uma avaliação da porcentagem dos casos de capsulite adesiva por faixas etárias, com pico de incidência entre 50-59 anos e raros casos abaixo dos 30 e acima dos 70.

Cabe ressaltar que todos os pacientes foram avaliados por um dos pesquisadores principais, especialistas em cirurgia do ombro e cotovelo há 10 e nove anos, respectivamente. Além disso, em todos os casos de capsulite adesiva foram feitos, além da radiografia, exames de ressonância magnética ou ultrassonografia, para afastar possíveis causas de rigidez do ombro. Apesar de não termos feito um desenho que incluísse controles pareados, a regressão logística para os possíveis confundidores permitiu definir a importância isolada da etnia.

Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, o fato de parte dos pacientes de etnia asiática ser mestiça. Isso decorre do fato de nosso país não se situar no oriente e haver algum grau de miscigenação. Além disso, a maioria dos pacientes da etnia asiática é composta de descendentes de japoneses, é possível que os resultados não possam ser extrapolados para outras nacionalidades. Também não foi possível, devido às características populacionais do nosso país, fazer análise do fator de risco de maneira isolada em relação aos brancos e negros. Os controles foram pacientes sintomáticos, porém sem diagnóstico de capsulite adesiva, provenientes do mesmo ambulatório. Eventualmente, a análise com controles assintomáticos poderia mudar os resultados. A maior frequência de pacientes diabéticos na amostra dos pacientes de etnia asiática está de acordo com outros autores22,23 e esse possível viés de seleção foi controlado com a regressão logística. Por fim, o nosso banco de dados também não permitiu o controle de todos os fatores de confusão conhecidos, além de não fazermos confirmação laboratorial das variáveis de confusão.

Consideramos que futuros estudos são necessários para definir o real impacto da etnia asiática no desenvolvimento da capsulite adesiva, inclusive grupos pareados, controle de fatores confundidores e populações sem miscigenação. Além disso, estudos genéticos tornam-se necessários para tentar elucidar o mecanismo fisiopatológico dessa doença, uma vez que gemelaridade10 e polimorfismos gênicos11 já demonstraram ter influência no seu desenvolvimento. Entretanto, diante dos dados apresentados, concluímos que a etnia asiática deve passar a fazer parte dos fatores de risco a serem investigados diante de um paciente com dor e rigidez articular no ombro.

 

CONCLUSÃO

A etnia asiática se mostrou um fator de risco independente para o desenvolvimento da capsulite adesiva, com uma razão de chance ajustada de 3,6. O diagnóstico de capsulite adesiva esteve presente em 15,6% da amostra, com pico entre 55 e 64 anos.

 

AGRADECIMENTOS

A Thais Cristina Pereira Vasques, assistente de pesquisa, pela contribuição na obtenção dos dados da pesquisa.

 

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.