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Resultados da reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial em pacientes com patela alta

Outcomes of medial patellofemoral ligament reconstruction in patients with patella alta

Lúcio Flávio Biondi Pinheiro*, Marcos Henrique Frauendorf Cenni, Oscar Pinheiro Nicolai, Lucas Paschoal Horta Gomes, Rafael Soares Leal, Daniel Gonzales Pinto Coelho

 

RESUMO:

OBJETIVO: Comparar os resultados clínicos e escores funcionais do joelho em pacientes com altura patelar normal e patela alta submetidos a reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial.
MÉTODOS: Foram incluídos 37 joelhos de 33 pacientes com quadro de luxação recidivante da patela submetidos a reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial. Retrospectivamente, foi comparado o resultado clínico pós-operatório pelas escalas de Kujala e Lysholm entre o grupo de pacientes com altura patelar dentro da normalidade e aqueles com patela alta.
RESULTADOS: A amostra foi constituída por 37 pacientes; 16 joelhos de 14 pacientes pertenciam ao grupo da patela com altura normal e 21 joelhos de 19 pacientes compuseram o grupo com patela alta. No primeiro grupo, a pontuação média pela escala de Kujala foi de 85,8 e pela de Lysholm, 85,6. No segundo, a pontuação média pela escala de Kujala foi de 78,1 e pela de Lysholm, 79,7. Não foi observada diferença significativa entre os grupos em relação aos escores das escalas de Lysholm (p = 0,296) e de Kujala (p = 0,181).
CONCLUSÃO: A reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial apresentou resultados semelhantes em pacientes com altura patelar normal e elevada.

Palavras-chave:
Patela; Luxação patelar; Articulação patelofemoral; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.

ABSTRACT:

OBJECTIVE: To compare the clinical outcomes and the results of knee functional scores in patients with normal patellar height and patella alta who underwent isolated medial patellofemoral ligament reconstruction.
METHODS: A total of 37 knees from 33 patients with recurrent patellar dislocation who underwent isolated medial patellofemoral ligament reconstruction were included. Retrospectively, the postoperative clinical results were compared using the Kujala and Lysholm scores in the group of patients with normal patellar height and in those with patella alta.
RESULTS: The sample consisted of 37 patients; 16 knees of 14 patients in the group with normal patellar height, 21 knees of 19 patients in the group with patella alta. In the first group, the mean Kujala score was 85.8 and the mean Lysholm score was 85.6. In the second, the mean Kujala score was 78.1 and the mean Lysholm score was 79.7. No significant differences were observed between the groups in relation to the Lysholm (p = 0.296) and Kujala scores (p = 0.181).
CONCLUSION: Isolated medial patellofemoral ligament reconstruction presented similar results in patients with normal patellar height and patella alta.

Keywords:
Patella; Patellar dislocation; Patellofemoral joint; Reconstructive purgical procedures/methods.

Citação: Pinheiro Júnior LFB, Cenni MHF, Nicolai OP, Gomes LPH, Leal RS, Coelho DGP. Resultados da reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial em pacientes com patela alta. 53(5):570. doi:10.1016/j.rboe.2017.06.014
Nota: ☆ Trabalho desenvolvido no Grupo de Joelho, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Rede Mater Dei de Saúde, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Recebido: April 25 2017; Aceito: June 27 2017
 

INTRODUÇÃO

Diversos procedimentos são descritos para tratamento da instabilidade femoropatelar, entre eles as reconstruções ligamentares e os realinhamentos da patela. A escolha do procedimento continua a ser debatida e a preferência varia muito entre os diversos autores.1,2

Estudos e metanálises têm demonstrado que a patela alta é um fator predisponente à instabilidade patelar e a literatura recente sugere que a reconstrução do ligamento patelofemoral medial (LPFM) pode auxiliar na restauração da cinemática patelar.3

A reconstrução do LPFM está indicada na instabilidade gerada por rotura ou lassidão das estruturas estabilizadoras mediais, nas quais se observa aumento do ângulo de báscula patelar. Classicamente, o LPFM é reconstruído de maneira isolada quando a altura patelar e o ângulo Q através da medida da TA-GT estão dentro dos limites da normalidade. Várias técnicas de reconstrução foram descritas até o presente momento.1,2,4

Muitos critérios têm sido propostos para orientar o procedimento cirúrgico e um dos dilemas do tratamento, hoje, é quando indicar a reconstrução isolada ou combinada a um procedimento adicional. Esses valores permanecem um tanto arbitrários e há relativamente pouca evidência para apoiar essas medidas específicas.5-7O objetivo do trabalho é avaliar, por meio de estudo retrospectivo, os resultados clínicos e os escores funcionais em pacientes submetidos à reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial e comparar aqueles com altura patelar normal e alterada.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Entre novembro de 2010 e julho de 2016, a reconstrução do LPFM foi feita em 126 joelhos de 118 pacientes com quadro de luxação recidivante da patela. Desses, foram excluídos 45 pacientes devido a incapacidade de contato ou ausência de exame complementar no prontuário. Os 73 pacientes restantes foram selecionados para participar da pesquisa. Foram excluídos 40 pacientes, por apresentarem condições pré-operatórias que pudessem interferir nos resultados, como lesões osteocondrais trocleares ou patelares significativas, medidas tomográficas da TA-GT acima de 25 mm ou outras lesões intrínsecas, não relacionadas à instabilidade. Foram excluídos, ainda, pacientes com fise aberta e aqueles com lesões associadas no membro operado que pudessem influenciar direta ou indiretamente no resultado final. Trinta e três assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram avaliados.

Foram avaliados 21 (67,6%) mulheres e 12 (32,4%) homens. Quatro pacientes apresentavam cirurgia bilateral, 37 joelhos avaliados. A média foi 26,7 anos, variou de 17 a 43. O joelho direito foi operado em 21 casos (56,7%), enquanto o esquerdo em 16 (43,3%). O seguimento mínimo foi de seis meses e o máximo de 74, com média de foi 33,6 meses ou 2,8 anos.

Para determinação da altura patelar foi usado o índice de Caton e Deschamps,8 visualizado na radiografia em perfil estrito do joelho. A medida de altura acima de 1,2 foi considerada patela alta. Os pacientes com altura patelar normal foram incluídos no grupo 1 e os com patela alta no grupo 2. No grupo 1 foi observada altura patelar média de 1,14 (desvio-padrão 0,03) e no grupo 2, de 1,34 (desvio-padrão 0,11), p < 0,001, indicou diferença significativa entre as alturas médias dos dois grupos.

Foi feita a comparação dos resultados da reconstrução isolada do LPFM entre pacientes dos dois grupos, por meio das escalas de Kujala e de Lysholm.

Três cirurgiões (LFBPJ, MHFC e OPN) fizeram as reconstruções com o enxerto do tendão semitendíneo. Na patela, era feita a fixação do tendão no terço médio superior com duas âncoras, sem confecção de túnel ósseo. O túnel femoral foi confeccionado por meio de palpação dos marcos anatômico entre o tubérculo dos adutores e o epicôndilo medial (ponto de Nomura)9 ou por meio de fluoroscopia no cruzamento de uma linha tangente ao côndilo medial e sua perpendicular na projeção da cortical posterior, método de Schöttle et al.,10 de acordo com a preferência do cirurgião. O enxerto foi fixado no túnel femoral com parafuso de interferência absorvível ou metálico rombo com o joelho fletido de 30 a 45 graus.

Na análise estatística, as variáveis categóricas foram apresentadas por contagens e percentuais e as numéricas por média, desvio-padrão, mínimo e máximo. A associação entre os grupos com as variáveis sexo e joelho operado foi avaliada via teste exato de Fisher. A comparação de variáveis numéricas entre os grupos foi feita via teste de Wilcoxon Mann-Whitney para amostras independentes, por não precisar da suposição de normalidade das variáveis. A diferença entre as médias será considerada significativa se o p-valor obtido for menor do que 0,05. As análises foram feitas no programa gratuito R versão 3.3.2.

O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética CAAE 58522916.5.0000.5128

 

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 37 pacientes. Do grupo 1 fizeram parte 14 pacientes e 16 joelhos. Do grupo 2 participaram 19 pacientes e 21 joelhos.

Apenas 12 pacientes eram do sexo masculino e 21 fizeram cirurgia no joelho direito. A média foi de 26,7 anos (desvio-padrão = 8 anos) e o tempo médio de seguimento foi de 2,8 anos (desvio-padrão = 1,6 ano). Não houve diferenças significativas entre os grupos 1 e 2 em relação a essas características (os p-valores foram todos maiores do que 0,05) (tabela 1).

Tabela 1. Características por grupos dos indivíduos de toda a amostra
Variáveis Toda a amostra (n = 37) n (%) Grupo 1 (n = 16) n (%) Grupo 2 (n = 21) n (%) p-valor
Sexo        
    Masculino 12 (32,4) 5 (31,2) 7 (33,3) 1,000
    Feminino 25 (67,6) 11 (68,8) 14 (66,7)
         
Idade (anos)       0,760
    Média 26,7 27,1 26,4
    Desvio-padrão 8 8 8,2
    Mínimo 17 17 17
    Máximo 43 42 43
         
Joelho operado        
    Direito 21 (56,8) 10 (62,5) 11 (52,4) 0,739
    Esquerdo 16 (43,2) 6 (37,5) 10 (47,6)
         
Tempo de seguimento (anos)       0,902
    Média 2,8 2,6 2,9
    Desvio-padrão 1,6 1,4 1,8
    Mínimo 0,6 0,6 0,8
    Máximo 8,4 5,3 8,4

Nota: Os p-valores referem-se aos seguintes testes: F exato de Fisher e Wilcoxon Mann-Whitney para amostras independentes.

Para toda a amostra, o escore médio da escala Lysholm observado foi de 82,2 (desvio-padrão = 13,4) e os valores variaram entre 55 e 98. No caso da escala de Kujala, observou-se o valor médio de 81,5 (desvio-padrão = 14,2), variou de 48 a 100 (tabela 2). Todos os pacientes foram perguntados, também, sobre novos episódios de luxação patelar e todos informaram que não houve recidiva da instabilidade.

Tabela 2. Descrição por grupos dos escores obtidos de toda a amostra
Variáveis Toda a amostra Grupo 1 Grupo 2 p-valor
(n = 37) (n = 16) (n = 21)
Lysholm       0,296
    Média 82,2 85,6 79,7
    Desvio-padrão 13,4 11,4 14,5
    Mínimo 55 55 56
    Máximo 98 98 98
         
Kujala       0,181
    Média 81,5 85,8 78,1
    Desvio-padrão 14,2 12,5 14,8
    Mínimo 48 51 48
    Máximo 100 100 100

Nota: Os p-valores referem-se ao teste de Wilcoxon Mann-Whitney para amostras independentes.

No grupo 1 foi observado o valor médio 85,6 (desvio-padrão = 11,4) na escala de Lysholm, variou entre 55 e 98. Para a escala de Kujala foi obtido escore médio de 85,8 (desvio-padrão = 12,5), com variação entre 51 e 100.

Em relação ao grupo 2, na escala de Lysholm, a média foi de 79,7 (desvio-padrão = 14,5), variou de 56 a 98, enquanto na escala de Kujala foi observado valor médio de 78,1 (desvio-padrão = 14,8), com variação de 48 a 100.

Não houve diferença significativa entre os grupos 1 e 2 em relação aos escores das escalas de Lysholm (p-valor = 0,296) e de Kujala (p-valor = 0,181) (tabela 2).

 

DISCUSSÃO

A reconstrução do LPFM tem produzido boa estabilidade patelar e bons resultados funcionais.1,11-13 Em artigo de revisão, Lind et al.14 relatam a ausência de recidivas pós-reconstrução em cinco de oito estudos; e nos três restantes as taxas de reluxação foram inferiores a 7%, o que pode ser considerado como sucesso. Neste estudo também não houve caso de luxação pós-operatória. Nos dois grupos a reconstrução do LPFM cumpriu o seu papel de estabilização patelar.

As situações em que haveria indicação de associar diferentes procedimentos para corrigir a instabilidade patelofemoral são discutidas atualmente. Questiona-se a partir de qual medida seria necessário adicionar os realinhamentos à reconstrução do LPFM.

A reconstrução isolada traria menor morbidade ao procedimento, tornaria a recuperação mais rápida, com menos complicações potenciais, principalmente relacionadas à recuperação da amplitude de movimento. Por outro lado, nos casos em que houvesse necessidade do realinhamento associado, a reconstrução isolada poderia manter o neoligamento sob tensão excessiva e levar a resultados ruins, inclusive a recidiva de instabilidade.5,15,16

Feller et al.5 avaliaram os resultados de 31 pacientes submetidos à reconstrução isolada do LPFM e 10 pacientes que foram submetidos a procedimentos combinados. A reconstrução isolada foi feita em pacientes com o índice de Insall-Salvatti de até 1,5. No grupo em que se fez a reconstrução isolada do LPFM não ocorreu recidiva da instabilidade. No grupo de pacientes com procedimentos combinados houve uma recorrência. O índice de retorno ao esporte foi de 81% na reconstrução isolada e 57% para o grupo de procedimentos combinados. Nessa série, a altura patelar não teve influência nos resultados, assim como neste trabalho. Não houve, também, diferença significativa entre os grupos quanto aos escores das escalas de Lysholm e de Kujala, além de não ter ocorrido reluxação. No entanto, devemos considerar neste trabalho que, apesar de estatisticamente não significativos, os resultados foram levemente superiores no grupo de pacientes com altura patelar normal (tabela 2).

Fato interessante do trabalho de Feller et al.5 é que no grupo dos procedimentos combinados havia exposição de osso subcondral em todos pacientes. Não houve avaliação desse dado em nossos pacientes, mas o fato de uma instabilidade teoricamente mais severa poder levar a uma condropatia mais acentuada explicaria a presença de piores escores funcionais do grupo 2 (patela alta), mesmo sem significância estatística. Ainda que tenha obtido bons resultados em ambos os grupos, a conclusão do trabalho de Feller et al.5 deixa em aberto a questão de até onde a reconstrução isolada pode ser estendida.

Redler et al.17 fizeram estudo biomecânico em cadáveres com a lateralização e a proximalização da tuberosidade anterior. Como resultado, nos casos com TA-GT a partir de 25 mm ou uma altura patelar acima de 1,4 no índice de Caton e Deschamps, ocorreu alteração da isometria do LPFM, que o tornou anisométrico. O LPFM também se tornou anisométrico quando houve uma combinação de TA-GT acima de 25 mm e altura patelar acima de 1,2. Esse trabalho tem uma relevância na nossa prática, ao sugerir a necessidade de procedimentos combinados apenas em casos de alterações extremas das medidas ou quando essas alterações estão associadas em um mesmo paciente. Nesses casos, a reconstrução isolada pode estar propensa a falhar pelo fato de interferir na isometricidade do LPFM.

Hopper et al.18 fizeram a reconstrução do LPFM em 72 joelhos, em 22 associaram a osteotomia da tuberosidade. A indicação do procedimento associado foi TA-GT acima de 17 mm ou índice de Caton e Deschamps acima de 1,2. Eles observaram um elevado índice de falha em pacientes com alto grau de displasia troclear (graus C e D de Dejour) com 100% de recidiva de luxação neste grupo, ou seja, sete casos. A recidiva da luxação nos pacientes com displasia leve foi de 9,3%, o que significa cinco de 54 casos. Os casos em que foi feita a osteotomia associada não apresentaram diferença de resultados estatisticamente significativa daqueles em que foi feita a reconstrução isolada. A média dos escores de Kujala e Lysholm foi de 76,2 e 73,8 respectivamente. Números próximos foram alcançados nos nossos pacientes com médias do Kujala de 81,5 e Lysholm de 82,2. Hopper et al.18 concluem que, devido aos altos índices de falha, a reconstrução isolada do LPFM não deve ser feita nos pacientes com displasia severa da tróclea, deve ser associada a outros procedimentos.

Fabricant et al.3 fizeram a reconstrução isolada do LPFM em 27 crianças com instabilidade patelar recorrente. Eles obtiveram uma melhoria nos diferentes índices de altura patelar ao fazer uma comparação das radiografias pré-operatórias e com três meses de pós-operatório. Dessa forma, demonstraram que a reconstrução do LPFM, além de restaurar a dinâmica dos estabilizadores mediais da patela, pode restaurar a estabilização estática e direcionar a patela medialmente e distalmente no sulco troclear. Esses resultados sugerem que os cirurgiões podem reduzir a altura patelar mesmo na ausência da distalização da tuberosidade e evitar, assim, um procedimento adicional. No presente trabalho, não avaliamos a altura patelar no pós-operatório, no entanto obtivemos boa estabilidade mesmo nos pacientes com patela alta, com ausência de episódios de reluxação.

Damasena et al.19 fizeram a transferência da tuberosidade e o release lateral em 36 joelhos de 34 pacientes e em metade dos casos associaram a reconstrução do LPFM. Usaram as escalas de Tegner e Kujala para avaliação e não encontraram diferença entre os grupos avaliados. No entanto, no grupo em que se associou a reconstrução do LPFM houve um índice de satisfação geral maior dos pacientes e verificou-se na TC uma melhoria na inclinação patelar e no ângulo de congruência. Houve um caso de reluxação, o que não ocorreu no nosso trabalho.

 

CONCLUSÃO

Neste estudo, a reconstrução isolada do LPFM teve resultados semelhantes em pacientes com altura patelar normal e elevada tanto em termos de estabilização patelar quanto em relação aos escores funcionais, sem diferença estatisticamente significativa.

 

REFERÊNCIAS

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.