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Qual o papel da descompressão simples em estágios precoces na osteonecrose da cabeça femoral? Avaliação do resultado cirúrgico por meio de escore funcional e acompanhamento radiológico

What is the role of core decompression in the early stages of osteonecrosis of the femoral head? Evaluation of the surgical result by functional score and radiological follow-up

Helder de Souza Miyahara*, Bruno Berbert Rosa, Fabio Yuiti Hirata, Henrique de Melo Campos Gurgel, Leandro Ejnisman, José Ricardo Negreiros Vicente

 

RESUMO:

OBJETIVOS: O presente estudo tem como objetivo avaliar se a descompressão simples da cabeça femoral nos estágios iniciais da osteonecrose da cabeça femoral melhora a percepção subjetiva da dor dos pacientes e se evita a progressão da doença para o colapso da cabeça femoral e a indicação final de artroplastia total do quadril.
MÉTODOS: Foram avaliados 18 pacientes (30 quadris) em estágios iniciais da doença (Ficat e Arlet 1 e 2 A) por critérios clínicos, radiológicos, manutenção dos fatores de risco e pela escala funcional de Merle D'Aubigné e Postel antes e após a descompressão simples da cabeça femoral.
RESULTADOS: Houve melhoria dos sintomas precocemente (até o sexto mês) em 83,3% dos quadris avaliados pela escala de Merle D'Aubigné e Postel. No entanto, 73,3% dos casos evoluíram com colapso da cabeça femoral e em 50% deles foi indicada artroplastia total do quadril, independentemente da manutenção ou não dos fatores de risco.
CONCLUSÕES: A descompressão simples da cabeça femoral melhora a dor dos pacientes precocemente nos estágios iniciais da patologia. Entretanto, não altera o prognóstico da doença e a indicação final de artroplastia total do quadril nos estágios finais da doença.

Palavras-chave:
Descompressão da cabeça femoral; Necrose da cabeça do fêmur/patologia; Necrose da cabeça do fêmur/fisiopatologia; Necrose da cabeça do fêmur/diagnóstico; Resultado do tratamento.

ABSTRACT:

OBJECTIVES: This study is aimed at evaluating whether core decompression of the femoral head in the early stages of femoral head osteonecrosis improves patients' subjective perception of pain and avoids the progression of the disease to a femoral head collapse and a final indication of total hip arthroplasty.
METHODS: Eighteen patients (30 hips) in the early stages of the disease (Ficat and Arlet 1 and 2A) were evaluated through clinical, radiological, risk factor maintenance, and by the functional Merle D'Aubigné, and Postel score before and after core decompression of the femoral head.
RESULTS: There was an improvement of symptoms up to the sixth month in 83.3% of the hips evaluated through the Merle D'Aubigné and Postel score. However, 73.3% of the cases evolved with femoral head collapse, and in 50%, total hip arthroplasty was indicated regardless of whether or not the risk factors were maintained.
CONCLUSIONS: Core decompression of the femoral head improves patients' pain early in the initial stages of the pathology. However, it does not alter the prognosis and the ultimate indication of total hip arthroplasty in the final stages of the disease.

Keywords:
Core decompression; Femur head necrosis/pathology; Femur head necrosis/physiopathology; Femur head necrosis/diagnosis; Treatment outcome.

FIGURAS

Citação: Miyahara HS, Rosa BB, Hirata FY, Gurgel HMC, Ejnisman L, Vicente JRN. Qual o papel da descompressão simples em estágios precoces na osteonecrose da cabeça femoral? Avaliação do resultado cirúrgico por meio de escore funcional e acompanhamento radiológico. 53(5):537. doi:10.1016/j.rboe.2018.07.013
Nota: ☆ Trabalho desenvolvido no Grupo de Quadril, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Recebido: June 8 2017; Aceito: July 20 2017
 

INTRODUÇÃO

A osteonecrose avascular da cabeça do fêmur é uma patologia multifatorial, com fisiopatologia não muito bem definida.1-3 Inúmeros trabalhos foram descritos para tentar elucidar a patologia e o prognóstico da doença, sem muito sucesso.

É encontrada frequentemente na prática ortopédica, especialmente entre os especialistas de quadril. A faixa etária mais acometida compreende adultos entre a terceira e quinta década de vida e tem um caráter evolutivo, representa 5% a 18% das cirurgias de artroplastia total do quadril. Tem como principais etiologias conhecidas: o uso de corticoide e álcool, sequelas de trauma e doenças de coagulação, além de ser comum em pacientes com HIV, lúpus eritematoso sistêmico e em pacientes submetidos a transplante de órgãos em uso de imunossupressores.4 Todos os fatores levam à troca de remodelação óssea para reabsorção óssea, o que culmina no colapso da cabeça femoral.

O tratamento dessa patologia ainda não é consenso na literatura, porém a maioria dos trabalhos baseia a conduta na presença ou não de colapso da cabeça femoral. Nos estágios iniciais da doença, nos quais ainda não há o colapso (classificação I e II de Ficat e Arlet), um dos tratamentos sugeridos é a descompressão da área de necrose, com ou sem colocação de enxerto, vascularizado ou não.5-15 Esse tratamento pode gerar melhoria da sintomatologia em até 80% dos casos e é uma tentativa de retardar a progressão da doença. A presença ou não de edema no estudo de imagem feito com RNM desses casos não está bem relacionada com a melhoria sintomática dos pacientes.16 Outros autores mais conservadores orientam o uso de anticoagulantes como prevenção da evolução da doença, não fazem procedimento cirúrgico, também com resultados positivos.17-19 Em outros estudos, foi investigada também a eficácia do uso de bifosfonados na prevenção do colapso da cabeça femoral, com resultados não satisfatórios.20

O objetivo primário do estudo é verificar se houve alteração na percepção subjetiva de dor dos pacientes após o procedimento.

O objetivo secundário foi correlacionar a melhoria ou piora dos sintomas dentre as classificações da osteonecrose e verificar se a progressão radiológica da doença e o escore funcional de Merle D'Aubigné e Postel21 estão associados às características avaliadas, principalmente a manutenção dos fatores de risco.

 

MÉTODOS

Nosso estudo consiste em uma série de casos e tem como objetivo relatar os resultados clínicos e radiológicos dos casos de osteonecrose avascular da cabeça femoral, independentemente da etiologia, tratados com descompressão simples da área de necrose. O presente estudo foi aprovado no Comitê de Ética (número de aprovação 2071224) e todos os pacientes avaliados assinaram o termo de consentimento esclarecido.

Foram incluídos na pesquisa todos os pacientes com osteonecrose da cabeça femoral submetidos a descompressão simples nos últimos cinco anos. Foram excluídos da pesquisa os pacientes que se recusaram a participar, pacientes que apresentavam na radiografia inicial colapso da cabeça femoral (estágios II B, III e IV de Ficat e Arlet), pacientes que não tiveram seguimento adequado no pós-operatório e casos de óbitos por causas não relacionadas à patologia.

Nosso protocolo de descompressão simples da cabeça femoral consistiu em colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal, em mesa cirúrgica ortopédica radiotransparente, e introduzir um fio guia 2,5 mm no colo femoral até a área de necrose conforme visto em exame de ressonância magnética com auxílio de escopia e fresagem com broca canulada da área necrótica com trefina de tamanho 10 mm, sem colocação de enxerto de qualquer tipo) (fig. 1). Todos os pacientes no pós-operatório foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação: sem carga por três semanas no membro operado, carga parcial por mais três semanas, até completar seis semanas de pós-operatório e carga total após esse período; controle da dor com analgésico simples e anti-inflamatório não hormonal por sete dias, salvo contraindicações.

Os critérios pré-operatórios avaliados foram gênero, idade, etiologia da osteonecrose, classificação de Ficat e Arlet e escore funcional de Merle D'Aubigné e Postel.

Os critérios pós-operatórios avaliados foram a resposta subjetiva de melhoria dos sintomas no sexto mês pós-operatório, a dor articular do quadril foi a principal queixa pesquisada e satisfação com a cirurgia em relação a dor. O tempo de seguimento médio dos nossos pacientes foi de 2,53 anos. Foram avaliados também, a manutenção do fator etiológico pós-cirurgia, o tempo de melhoria dos sintomas, a progressão radiológica da doença e a indicação de artroplastia total de quadril (Endpoint).

Análise estatística

Após seleção dos pacientes, 30 quadris submetidos a descompressão simples da área de osteonecrose da cabeça do fêmur em 18 pacientes foram avaliados. Em 12 deles foi observada bilateralidade da lesão, de ocorrência simultânea, nos estágios iniciais da doença (Ficat e Arlet 1 e 2 A), foi indicada a descompressão bilateral em um único momento cirúrgico. Nos demais, foi indicada a descompressão unilateral. Os pacientes foram categorizados segundo classificação radiológica e causas de osteonecrose (14 pacientes com causa secundária - nove em uso de corticoide, quatro portadores de HIV, um portador de anemia falciforme e quatro pacientes de etiologia idiopática).

As características quantitativas avaliadas foram descritas com uso de medidas resumo (média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo) e as características qualitativas foram descritas com uso de frequências absolutas e relativas.22 O escore de dor foi descrito segundo classificação da osteonecrose e o momento de avaliação e comparado entre as classificações e momentos com uso de estimação generalizada com matriz de correlação permutável entre os momentos de avaliação, com distribuição marginal Poisson e função de ligação identidade.23 Foram descritos os colapsos da cabeça do fêmur segundo as características de interesse e foi verificada a associação com uso de regressões logísticas bivariadas.24 Foi criada a alteração no escore de dor entre os períodos de avaliação (final-inicial), foram descritas as alterações segundo manutenção dos fatores de risco e comparadas as alterações no escore de Merle D'Aubigné e Postel entre casos com e sem manutenção dos fatores de risco com uso de testes Mann-Whitney.22

Os testes foram feitos com nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

Os resultados foram elaborados em tabelas que descrevem as características dos pacientes, os escores de Merle D'Aubigné e Postel e a presença ou não do colapso da cabeça femoral e a indicação de cirurgia de artroplastia total de quadril (tabelas 1 e 2).

Tabela 1. Descrição das características dos pacientes e nos casos avaliados
Variável Descrição
Idade (anos), média ± DP 43,6 ± 11,8
   
Sexo, n (%)  
    Feminino 7 (38,9)
    Masculino 11 (61,1)
   
Lado, n (%)  
    Direito 14 (46,7)
    Esquerdo 16 (53,3)
   
Ficat e Arlet, n (%)  
    1 11 (36,7)
    2A 19 (63,3)
   
Melhoria dos sintomas (precoce), n (%)  
    Não 5 (16,7)
    Sim 25 (83,3)
   
Indicação de ATQ, n (%)  
    Não 15 (50)
    Sim 15 (50)
   
Manutenção do fator de risco, n (%)  
    Não 12 (40)
    Sim 18 (60)
   
Colapso da cabeça, n (%)  
    Não 8 (26,7)
    Sim 22 (73,3)
   
Merle d’Aubigne e Postel (pré)  
    Média ± DP 10,4 ± 2,4
    Mediana (mín.; máx) 10 (7; 16)
   
Merle d’Aubigne e Postel (6 meses)  
    Média ± DP 13,9 ± 2,2
    Mediana (mín.; máx) 14 (10; 18)
Tabela 2. Descrição dos escores de Merle D’Aubigné e Postel em cada momento e segundo classificação da osteonecrose e resultado dos testes comparativos
Merle d’Aubigne e Postel Ficat e Arlet P Classificação P Momento P Internação
1 (n = 11) 2A (n = 19)
Pré 0,157 < 0,001 0,497
    Média ± DP 11,7 ± 2,9 9,7 ± 1,7      
    Mediana (mín.; máx) 12 (8; 16) 10 (7; 13)      
6 meses          
    Média ± DP 14,5 ± 2,3 13,6 ± 2,1      
    Mediana (mín.; máx) 14 (11; 18) 14 (10; 18)      

Equações de estimação generalizadas com distribuição de Poisson.

A tabela 2 mostra que houve diferença no escore funcional de Merle D'Aubigné e Postel apenas entre os momentos de avaliação (p < 0,001) independentemente da classificação da osteonecrose, ou seja, no sexto mês de pós-operatório, os pacientes, no geral, apresentaram melhoria funcional em relação a antes da cirurgia, porém não houve diferença entre as classificações de Ficat e Arlet pré-operatórias. O comportamento médio do Merle D'Aubigné e Postel ao longo dos momentos foi estatisticamente igual entre as classificações (p = 0,497) e não houve diferença entre as classificações (p = 0,157).

Pela tabela 3, houve uma melhoria dos sintomas precocemente e notamos que o colapso da cabeça femoral influenciou diretamente na indicação de ATQ (p = 0,030). Tal resultado foi alcançado após regressão logística bivariada. A manutenção do fator de risco (uso de corticoide e demais patologias) não se mostrou estatisticamente significativa como fator predisponente a pioria no escore funcional (tabela 4) ou progressão radiológica.

Tabela 3. Descrição do colapso da cabeça do fêmur segundo características de interesse e resultado das análises de associação
Variável Colapso da cabeça OR IC (95%) p
Não (n = 8) Sim (n = 22) Inferior Superior
Ficat e Arlet, n (%) 0,088
    1 5 (45,5) 6 (54,5) 1,00
    2A 3 (15,8) 16 (84,2) 4,44 0,80 24,61
             
Melhoria dos sintomas (precoce), n (%) 0,466
    Não 2 (40) 3 (60) 1,00
    Sim 6 (24) 19 (76) 2,11 0,28 15,77
             
Indicação de ATQ, n (%) 0,030
    Não 7 (46,7) 8 (53,3) 1,00
    Sim 1 (6,7) 14 (93,3) 12,25 1,27 118,36
             
Manutenção do fator de risco, n (%) 0,866
    Não 3 (25) 9 (75) 1,00
    Sim 5 (27,8) 13 (72,2) 0,87
    Alteração do Merle d’Aubigne e Postel 1,20 0,90 1,59 0,210
    Média ± DP 2,4 ± 3,2 3,9 ± 2,7
    Mediana (mín.; máx) 3 (-4; 5) 4 (-2; 7)

Regressão logística bivariada.

Tabela 4. Descrição das alterações nas escalas de dor (Merle D’Aubigné e Postel) segundo manutenção dos fatores de risco e resultado do teste comparativo
Manutenção do fator de risco p
Não (n = 12) Sim (n = 18)  
Alteração do Merle d’Aubigne e Postel 0,325
Média ± DP 4 ± 2,6 3,1 ± 3
Mediana (mín.; máx) 5 (-1; 7) 4 (-4; 6)

Teste de Mann-Whitney.

A tabela 4 mostra que não houve diferença na alteração do Merle D'Aubigné e Postel entre casos com e sem a manutenção dos fatores de risco (p = 0,325).

 

DISCUSSÃO

A osteonecrose é uma doença de etiologia multifatorial e extensa, o que dificulta o estabelecimento de um tratamento único e padronizado. A quantidade de fatores que influenciam na doença e sua característica progressiva fazem com que diversas técnicas fossem empregadas com o objetivo de melhorar os sintomas precoces da doença e a progressão da patologia óssea. Essa multifatoriedade dificulta a obtenção de um estudo sem vieses e com análise estatística com resultados reveladores. A patologia continua a ser pouco diagnosticada na fase inicial e se o diagnóstico é feito precocemente a descompressão é uma opção de tratamento empregado. Se o diagnóstico é feito em estágios avançados, com o colapso da cabeça femoral estabelecido, o tratamento indicado é a artroplastia total de quadril.

Este estudo teve por objetivo analisar a característica dos pacientes submetidos a descompressão nos últimos dois anos, todas feitas da mesma maneira (colocação de fio-guia no colo femoral com auxílio de escopia e fresagem com broca canulada da área necrótica). Acreditamos que os sintomas podem estar relacionados com a presença de edema ósseo, que foi encontrado em todos os casos submetidos ao procedimento.25 Observamos que houve uma melhoria significativa dos sintomas precoces dos pacientes em 83,3% dos quadris submetidos a descompressão.

O escore usado para a avaliação da dor pré e pós-operatória não mostrou alteração significativa estatística após os seis meses, o que significa que o tratamento com descompressão melhora a sintomatologia dolorosa precocemente, porém não altera o prognóstico da doença. Esse tem sido o desafio dos cirurgiões de quadril que usam novas técnicas associadas a descompressão simples como o uso de enxerto vascularizado ou não,26-28 injeção de células tronco,29 ondas de choque e uso de medicamentos anticoagulantes.30 Além disso, diversas técnicas foram descritas com uso de diferentes tipos de brocas e quantidades de perfurações. Os resultados têm sido semelhantes com melhoria sintomática inicial sem influenciar na progressão da doença.

Cabe salientar alguns fatores limitantes do nosso estudo: o ideal seria isolar um único fator de risco e fazer um acompanhamento em longo prazo, a fim de determinar se um tipo de tratamento é eficaz, tanto para sintomas como para alteração da história natural da doença. Apesar de todas as lesões se encontrarem na área de carga da cabeça femoral, não foi possível quantificar a extensão da área de necrose e correlacionar com o prognóstico. Além disso, a presença de um grupo controle de tratamento conservador poderia contribuir para esclarecer a real eficácia da descompressão simples da cabeça femoral.

Por se tratar de um estudo retrospectivo, com levantamento de prontuários de casos já operados, tanto a criação de um grupo controle quanto a análise de um único fator de risco não foi possível.

A evolução da doença, que significa o colapso da cabeça femoral, ocorreu em 73,3% dos casos e a indicação de artroplastia total de quadril, em 50%, devido a queixas álgicas com tempo médio de indicação de 1,13 anos após a descompressão simples da cabeça femoral. Mesmo com a descompressão o desfecho observado foi a progressão natural da doença na maioria dos casos, assim como nos estudos feitos em outros centros.

 

CONCLUSÃO

A descompressão simples da cabeça femoral auxilia na sintomatologia dolorosa dos pacientes em curto prazo, porém não parece alterar a progressão da lesão óssea.

Mais estudos precisam ser feitos para definir qual o melhor tipo de tratamento a ser indicado nos estágios iniciais da doença, sempre com o objetivo final de evitar a artroplastia em pacientes jovens.

 

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.