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Ultrassonografia para avaliação do diâmetro dos tendões flexores do joelho: é possível predizer o tamanho do enxerto?

Ultrasonography for evaluation of hamstring tendon diameter: is it possible to predict the size of the graft?

Diego da Costa Astur, João Victor Novaretti*, Andre Cicone Liggieri, César Janovsky, Alexandre Pedro Nicolini, Moises Cohen


 

RESUMO:

OBJETIVO: Fazer a mensuração pré-operatória dos tendões flexores do joelho com o uso do exame de ultrassonografia, validar e correlacionar o valor medido com aquele encontrado durante a reconstrução cirúrgica do ligamento.
MÉTODOS: Estudo transversal com 24 pacientes submetidos a mensuração ultrassonográfica dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil e posteriormente submetidos a reconstrução cirúrgica do LCA, com enxerto ipsilateral dos tendões semitendíneo e grácil do próprio paciente.
RESULTADOS: A idade dos pacientes variou entre 16 e 43 anos, com média de 24,8 (DP = 8,4), 79,2% eram homens e a distribuição quanto ao lado foi de 41,7% joelhos direitos e 58,3% joelhos esquerdos. Foi encontrado coeficiente de correlação não significante entre a área calculada a partir do ultrassom (2 × área do semitendíneo + 2 × área do grácil) e a medida obtida intraoperatoriamente (r = 0,16, p = 0,443). Não foi encontrada evidência de diferença entre medidas intraoperatórias < 8 mm e &#x2265; 8 mm quanto à área calculada a partir do ultrassom (p = 0,746). A diferença observada entre os grupos foi de -0,01 (IC 95%: -0,09 a 0,07).
CONCLUSÃO: A mensuração pré-operatória por método de imagem ultrassonográfico dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil não apresenta correlação estatisticamente significante com a mensuração intraoperatória do enxerto quádruplo de flexores para reconstrução ligamentar.

Palavras-chave:
Ligamento cruzado anterior; Traumatismos do joelho; Ultrassonografia.

ABSTRACT:

OBJECTIVE: Perform the preoperative measurement of the hamstring tendons using ultrasound imaging, validating and correlating the measured value with that found during surgical reconstruction of the ligament.
METHODS: A cross-sectional study was carried out with 24 patients who underwent ultrasonographic measurement of the semitendinosus and gracilis muscle tendons and were subsequently submitted to surgical reconstruction of the ACL, with ipsilateral semitendinosus and gracilis tendon grafting.
RESULTS: The patients’ ages ranged from 16 to 43 years, with a mean of 24.8 years (SD = 8.4 years), 79.2% were men, and the distribution by side was 41.7% right knees and 58.3% left knees. A non-significant correlation coefficient was found between the area calculated by ultrasound (2 × semitendinosus area + 2 × gracilis area) and the intraoperative measurement (r = 0.16; p = 0.443). No evidence of a difference between intraoperative measurements <8 mm and &#x2265;8 mm was found for the area calculated by the ultrasound (p = 0.746). The difference observed between the groups was −0.01 (95% CI: −0.09 to 0.07).
CONCLUSION: Preoperative ultrasound imaging of the semitendinosus and gracilis tendons does not present a statistically significant correlation with the intraoperative measurement of the quadruple hamstring graft for ligament reconstruction.

Keywords:
Anterior cruciate ligament; Knee injuries; Ultrasonography.

FIGURAS

Citação: Astur DC, Novaretti JV, Liggieri AC, Janovsky C, Nicolini AP, Cohen M. Ultrassonografia para avaliação do diâmetro dos tendões flexores do joelho: é possível predizer o tamanho do enxerto?. 53(4):404. doi:10.1016/j.rboe.2018.05.005
Nota: ☆ Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Centro de Ortopedia e Traumatologia do Esporte (CETE), São Paulo, SP, Brasil.
Recebido: December 12 2016; Aceito: February 23 2017
 

INTRODUÇÃO

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo, com mais de 120.000 por ano nos EUA.1 Para o retorno da função desempenhada pelo LCA na estabilidade do joelho, a reconstrução com enxerto é atualmente considerada o padrão-ouro. O enxerto usado pode ser autólogo ou de um banco de tecidos (aloenxerto).2,3

A escolha do enxerto depende do paciente, do implante usado e da disponibilidade de um banco de tecidos.3,4 Mais comumente, os enxertos usados são: tendões dos músculos flexores do joelho (isquiotibiais) semitendíneo e grácil, tendão patelar e tendão quadriciptal. Em nosso meio, o enxerto de flexores do joelho é o mais usado, por 82,3% dos especialistas de joelho que participaram de pesquisa em congresso nacional.5 Além da técnica adequada, o tamanho do enxerto também é de extrema importância para o sucesso do procedimento.4

Quando usamos os enxertos quadriciptal ou patelar, é possível definir o tamanho do enxerto.4 Porém, quando a opção de enxerto são os tendões dos músculos isquiotibiais (flexores do joelho), ainda não há descrito na literatura um método consagrado e preciso para prever o tamanho do enxerto pré-operatoriamente. Estudos prévios usaram diferentes métodos de mensuração pre-operátoria para predizer adequadamente o tamanho do enxerto de flexores, como dados antropométricos5-9 e estudos de imagem.10-15

A limitação na mensuração pre-operatória em relação aos enxertos flexores é importante, uma vez que é descrito na literatura que enxertos menores do que 8 mm de diâmetro aumentam a chance de falha da reconstrução do ligamento cruzado anterior.4,16-19

O objetivo do presente estudo é fazer a mensuração pré-operatória dos tendões flexores do joelho com o exame de ultrassonografia, validar e correlacionar o valor medido com aquele encontrado durante a reconstrução cirúrgica do ligamento.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição na qual o estudo foi feito. Os critérios de inclusão foram pacientes com diagnóstico clínico e radiológico de lesão do ligamento cruzado anterior que seriam submetidos à reconstrução cirúrgica do LCA, com enxerto dos tendões semitendíneo e grácil do próprio paciente, ipsilateral, que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de não inclusão foram pacientes nos quais já foram usados enxertos flexores para procedimento cirúrgico prévio e pacientes portadores de doenças reumatológicas. Os critérios de exclusão foram pacientes que, apesar da programação cirúrgica do enxerto de semitendíneo-grácil, por qualquer motivo tenha sido usado outro tipo de enxerto que não o enxerto de flexores no ato cirúrgico e pacientes que optaram por não mais participar do estudo.

Avaliação ultrassonográfica

Na avaliação ultrassonográfica do joelho pré-operatória foi feita a mensuração do diâmetro dos tendões semitendíneo e grácil uma semana antes do procedimento cirúrgico. O mesmo médico radiologista fez todos os exames, com o aparelho GE Healthcare Logic P6 (GE Healthcare, Little Chalfont, Reino Unido) com o uso do transdutor de 7-11Mhz. O paciente era posicionado em decúbito ventral, foram mensurados os tendões, na altura da linha articular, e obtidos três valores: diâmetro anteroposterior (AP) e diâmetro transversal em milímetros (mm) e área de secção transversa, em milímetros quadrados (mm2) (fig. 1A e B).

Procedimento cirúrgico e mensuração intraoperatória

Os pacientes foram então submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA, com uso do enxerto de tendão dos músculos flexores semitendíneo e grácil, retirado sempre por um mesmo médico ortopedista pela seguinte técnica: incisão longitudinal de 3 cm, na região anteromedial da perna, com início 2 cm distais e mediais à tuberosidade da tibia. Em seguida era feita a dissecção dos tendões semitendíneo e grácil e a retirada deles com um instrumento stripper (Smith&Nephew, Londres, Inglaterra). O enxerto era limpo e preparado em uma mesa específica para esse fim (Smith&Nephew, Londres, Inglaterra). Os tendões tinham suas extremidades suturadas e era dobrados ao meio juntos para formar um enxerto quádruplo, rotineiramente usado dessa forma nas reconstruções ligamentares. O enxerto era então mensurado com o bloco de medição de enxerto (Smith&Nephew, Londres, Inglaterra), que apresenta orifícios para mensuração com incrementos de 0,5 mm. A mensuração era sempre feita na região central do enxerto para evitar diferenças de diâmetro nas extremidades pelas suturas ou irregularidades dos tendões devido à extração deles, e no tamanho do bloco no qual o enxerto apresentava um preenchimento máximo do orifício de mensuração, porém sem deformação do enxerto e com passagem livre dele (fig. 2).

Análise estatística

As variáveis numéricas foram descritas por média e desvio padrão (DP) e valores mínimos e máximos e as categóricas por frequências absolutas e relativas.

A correlação entre as medidas intraoperatórias e área calculada a partir do ultrassom (2 × área do semitendíneo + 2 × área do grácil) foi avaliada pelo coeficiente de correlação de Pearson (r).

Foi aplicado o teste t de Student na comparação entre os grupos de medida intraoperatória (< 8 mm e &#x2265; 8 mm) em relação às médias das medidas da área calculada a partir do ultrassom.

As análises foram feitas com o software SPSS&#x00ae; versão 18, adotou-se o nível de significância de 0,05 em todas.

 

RESULTADOS

Foram incluídos neste estudo 24 pacientes com diagnóstico clínico e radiológico (ressonância magnética) de lesão do ligamento cruzado anterior submetidos à reconstrução cirúrgica do LCA, com enxerto dos tendões semitendineo e grácil do próprio paciente, ipsilateral.

A idade dos pacientes variou entre 16 e 43 anos, com média de 24,8 (DP = 8,4), 79,2% eram homens e a distribuição quanto ao lado foi de 41,7% joelhos direitos e 58,3% joelhos esquerdos.

Na tabela 1 são apresentadas as análises descritivas dos dados dos pacientes e das medidas ultrassonográficas e intraoperatórias.

Tabela 1. Características dos pacientes, medidas ultrassonográficas e intraoperatórias (n = 24)
 ST transverso  
   Média (DP) 0,50 (0,07)
   Mínimo-máximo 0,40-0,66
   
  ST AP  
   Média (DP) 0,27 (0,05)
   Mínimo-máximo 0,18-0,36
   
  Área ST  
   Média (DP) 0,11 (0,03)
   Mínimo-máximo 0,05-0,19
   
  Grácil transverso  
   Média (DP) 0,40 (0,07)
   Mínimo-máximo 0,25-0,50
   
  Grácil AP  
   Média (DP) 0,19 (0,04)
   Mínimo-máximo 0,11-0,26
   
  Área grácil  
   Média (DP) 0,06 (0,02)
   Mínimo-máximo 0,03-0,10
   
  Medida intraoperatória  
   Média (DP) 0,76 (0,09)
   Mínimo-máximo 0,60-0,90
   
  Medida intraoperatória  
   < 8 mm 14 (58,3)
   ≥ 8 mm 10 (41,7)
   
  2 x área do semitendíneo + 2 x área do grácil  
   Média (DP) 0,34 (0,09)
   Mínimo-máximo 0,18-0,54

Não foi encontrada correlação estatisticamente significante entre a área calculada a partir do ultrassom (2 x área do semitendíneo + 2 x área do grácil) e a medida obtida intraoperatoriamente (fig. 3: r = 0,16, p = 0,443).

Além disso, ao categorizarmos as medidas intraoperatórias em dois grupos, < 8 mm e &#x2265; 8 mm, não foi encontrada diferença estatisticamente significante quanto à área calculada a partir do ultrassom (tabela 2; p = 0,746). A diferença observada entre os grupos foi de -0,01 (IC95%: -0,09 a 0,07).

Tabela 2. Medida da área calculada a partir do ultrassom (2 x área do semitendíneo + 2 x área do grácil) segundo a medida obtida no intraoperatório
   Área calculada a partir do   ultrassom (2 x área do    semitendíneo + 2 x área do   grácil) Medida intraoperatória dostendões flexores do joelho
    < 8 mm (n = 14) ≥ 8 mm (n = 10)
   Média (DP)   0,33 (0,11) 0,34 (0,06)
   Mínimo-máximo   0,18-0,54 0,24-0,44
   Teste t de Student   p = 0,746  
 

DISCUSSÃO

O achado mais importante de nosso estudo é que a medida pré-operatória ultrassonográfica dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil não apresenta correlação estatisticamente significante com a mensuração intraoperatória do enxerto quádruplo de flexores para reconstrução ligamentar.

Devido à publicacão de estudos que mostram a importância do tamanho do enxerto de flexores em relação à maior chance de falha da reconstrução do ligamento cruzado anterior, especificamente quando menor do que 8 mm,4,16-19 diversos trabalhos foram conduzidos na tentativa de mensurar pré-operatoriamente os tendões dos músculos semitendíneo e grácil e obter uma correlação com o tamanho de enxerto quádruplo de flexores que seria obtido no ato operatório.

Dados antropométricos foram estudados em diferentes populações, porém os resultados obtidos foram inconsistentes para uma correlação apropriada entre esses dados e a mensuração intra-operatória do enxerto quádruplo de flexores.6-9,20,21

Estudos que usaram exames de imagem também foram feitos para a mensuração pré-operatória dos tendões semitendíneo e grácil e apresentaram melhor correlação com a mensuração intraoperatória. Além de diversos estudos com ressonância magnética,10-14,22,23 também foram usados a tomografia computadorizada com reconstrução 3-D15 e mais recentemente a ultrassonografia.14

No estudo de Erquicia et al.,14 usaram-se tanto a ressonância magnética (com magnificações de 2 x e 4 x) como método ultrassonográfico(USG). Eles concluíram que o cálculo da área de secção transversa com os três métodos foi adequado para estimar o tamanho do enxerto quádruplo de flexores no ato cirúrgico. Enquanto o USG foi comparável com a ressonância magnética com 2 x de magnificação, a RNM com 4 x apresentou acurácia muito maior. Por fim, eles afirmaram que valores de limite inferior de área de secção transversal de 25 mm2, 17 mm2, e 14 mm2 em relação à RNM 2 x, à RNM 4 x e à USG, respectivamente, seriam adequados para predizer um enxerto de flexores com no mínimo 8 mm.

Nosso estudo contraria os resultados obtidos por Erquicia et al.14 em relação ao valor mínimo na mensuração por ultrassonografia de 14 mm2 como um valor adequado para predizer o valor mínimo de 8 mm de enxerto de flexores. Em nossos resultados alguns pacientes apresentaram valores maiores do que 14 mm2 no USG e enxertos menores do que 8 mm na cirurgia. Já em relação aos enxertos obtidos maiores do que 8 mm, a menor área obtida na ultrassonografia foi de 24 mm2. É possível que essa diferença se deva ao fato de o exame de ultrassonografia ser operador-dependente e que, especificamente no caso da mensuração de tendões por esse método radiológico, no qual os tendões sofrem deformações espaciais de acordo com a pressão feita com o transdutor pelo examinador, não é possível quantificá-la e padronizá-la. Dessa forma, esse exame não se mostrou reprodutível com relação a estudos pregressos.

Objetivamos estudar o uso da ultrassonografia na mensuração dos tendões semitendíneo e grácil pré-operatoriamente devido à acessibilidade e ao baixo custo desse exame, aspectos de relevante importância em nosso meio, especialmente no setor público. Os exames de ressonância magnética, apesar de rotineiramente feitos nos casos de lesão ligamentar, não são usualmente submetidos às técnicas específicas propostas para a mensurações dos tendões semitendíneo e grácil nos estudos publicados. Assim, a USG para mensuração pré-operatória seria um método mais prático e barato em nosso meio. Entretanto, nossa hipotése de que a ultrassonografia seria um estudo adequado para predizer o tamanho do enxerto quádruplo de flexores não foi confirmada.

Uma das limitações de nosso estudo foi a não mensuração separadamente dos tendões semitendíneo e grácil no intraoperatório e sua correlação com os dados obtidos no exame ultrassonográfico. Talvez dessa forma pudesse ser encontrada alguma correlação, e não apenas comparar com a medição do enxerto já no formato quadrúplo, apesar das ações implementadas na mensuração para evitar discrepâncias. Outra limitação foi o não uso de outro método mais específico para mensuração intraoperátoria, uma vez que os guias de medição presentes nos materiais rotineiramente usados para reconstrução do ligamento cruzado anterior apresentam incrementos apenas de 0,5 mm, o que por si só enfraquece a correlação com as mensurações pela USG, nas quais os valores gerados são precisos até a segunda casa decimal. Estudos que usaram alguma ferramenta intraoperatória com maior precisão de mensuração possivelmente podem investigar melhor essa correlação entre medição ultrassonográfica e intraoperatória.

 

CONCLUSÃO

A mensuração pré-operatória por método de imagem ultrassonográfica dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil não apresenta correlação estatisticamente significante com a mensuração intraoperatória do enxerto quádruplo de flexores para reconstrução ligamentar.

 

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Os autores declaram não haver conflitos de interesse.