ISSN - Versão Impressa: 0102-3616 ISSN - Versão Online: 1982-4378

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Enxerto ósseo retardado de tíbia: relato de caso*

HELENCAR IGNÁCIO, ALCEU GOMES CHUEIRE, AUGUSTO CESAR CANESIN



RESUMO

Os autores apresentam o resultado do tratamento, após processo infeccioso em paciente de 13 anos, de uma perda óssea extensa de ulna, por meio de enxerto ósseo retardado de tíbia. Ocorreu a consolidação completa das interfaces enxerto-tecido ósseo do hospedeiro após 24 semanas e, no período final de seguimento (26 meses), observou-se melhora dos movimentos de pronossupinação e do desvio ulnar preexistente ao início do tratamento. São discutidos aspectos relacionados com as alternativas existentes frente a uma falha óssea segmentar e as vantagens e inconvenientes do enxerto ósseo retardado de tíbia em relação a outros métodos.


INTRODUÇÃO

As perdas ósseas segmentares podem resultar de traumatismo de alta energia, após ressecção tumoral, processo infeccioso e malformação congênita, constituindo um problema de difícil solução na prática ortopédica.

Existem várias alternativas para reconstituir a continuidade óssea nestas situações, incluindo a utilização de biomateriais(1), enxerto ósseo autólogo convencional(2), enxerto ósseo homólogo(3), enxerto ósseo vascularizado(4), transporte ósseo(5) e enxerto ósseo retardado(6).

Todas estas opções apresentam vantagens e desvantagens, sendo o enxerto ósseo autólogo a solução mais biológica(3,7,8).

No entanto, nos casos de perda óssea extensa, a disponibilidade de material do enxerto ósseo autólogo convencional(3) pode constituir um obstáculo ao total preenchimento da lesão, enquanto que o enxerto ósseo homólogo apresenta problemas relacionados com fatores imunológicos(2).

O enxerto ósseo autólogo retardado pode representar uma alternativa bastante atraente para estas situações, pelo fato de ser mais eficaz nos fenômenos de osteointegração, além de oferecer taxa de revascularização mais rápida em relação ao enxerto ósseo convencional fresco(6,9).

RELATO DO CASO

A.N.O., sexo masculino, apresentou fratura exposta da ulna direita aos sete anos de idade, havendo sido, em outro serviço, tratado com imobilização gessada, evoluindo com osteomielite; submeteu-se, ainda, a várias intervenções cirúrgicas, com curetagens e retiradas de fragmentos ósseos necrosados.

Aos 13 anos, quando procurou esta instituição, apresentava radiograficamente, como seqüela deste processo, pseudartrose com falha óssea segmentar e grande esclerose nas extremidades ósseas proximal e distal (figura 1). Clinicamente, o antebraço encontrava-se encurtado, desviado ulnarmente (figura 2), com pronação de 50º e supinação de 30º, sendo normais e sem qualquer limitação os movimentos de flexo-extensão do cotovelo e punho.

Como já fazia dois anos que não se observava reativação do processo infeccioso, decidimos, com a finalidade de se obter a consolidação, realizar a técnica do enxerto ósseo retardado, devido à grande perda óssea segmentar existente.

Como ainda existia potencial de crescimento, poderia ocorrer certa correção da deformidade angular, ficando reservada, se necessária, a osteotomia corretiva, quando estivessem calcificadas as placas epifisárias.

Calculamos o comprimento do enxerto ósseo necessário para preencher a falha, somando-se a magnitude da mesma, acres-cida do tamanho das extremidades ósseas escleróticas a serem retiradas, adicionando-se 1,0cm de cada lado para ser efetuada uma sobreposição óssea do enxerto com o leito receptor.

O tamanho do enxerto requerido era de 12cm, que foi obtido da tíbia através de incisão, com as mesmas dimensões, na face ântero-medial e proximal da perna. Após a dissecção por planos, atingiu-se a superfície óssea e, com auxílio de um perfurador elétrico e broca nº 3.2, foram feitas perfurações lado a lado no sentido longitudinal, com distância de 1,0cm entre si, demarcando o formato do enxerto, que apresentava 1,5cm de largura (figura 3), completando-se a osteotomia com um osteótomo, destacando-se completamente o enxerto e o recolocando em seu leito (figura 4).

Realizou-se a sutura por planos, curativos e enfaixamento com crepe, permitindo que o paciente deambulasse sem a colocação de gesso e com apoio parcial do peso corporal valendo-se, durante quatro semanas, do recurso de duas muletas.

Após seis semanas o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico, onde foi feito o preparo do leito receptor, com exérese dos fragmentos escleróticos proximal e distal da ulna.

Retirou-se, então, cuidadosamente, para evitar lesão do tecido ósseo neoformado, o enxerto anteriormente preparado do leito tibial, que já apresentava sinais de consolidação, trans-ferindo-o para o antebraço, preenchendo a falha óssea da ulna e fixando-o nas extremidade ósseas proximal e distal com placa semitubular de 14 furos (figuras 5, 6 e 7).

Imobilizou-se o membro superior operado com gesso axilopalmar durante dez semanas, permanecendo três semanas adicionais de tipóia simples.

Após 16 semanas de sua colocação, verificou-se a consolidação das interfaces enxerto-tecido ósseo hospedeiro proximal e distal, havendo ocorrido, porém, quebra da placa devido a um foco de reabsorção e pseudartrose no centro do enxerto.

Essa complicação exigiu a troca da placa anterior por placa de autocompressão estreita de dez furos, adicionando-se pequena quantidade de enxerto ilíaco e imobilização durante quatro semanas com tala gessada axilopalmar.

A consolidação final ocorreu após oito semanas desse novo procedimento (figura 8) e, no período de seguimento final (26 meses), verificou-se melhora da deformidade angular (desvio ulnar observado no início do tratamento) e da amplitude de movimento articular, sendo que a pronação aumentou para 60º e a supinação para 70º, sem limitação da flexo-extensão (figuras 9 e 10).

DISCUSSÃO

O preenchimento das grandes falhas ósseas ainda constitui um desafio para os cirurgiões ortopédicos, existindo várias opções para se obter a consolidação.

O transporte ósseo ganhou grande impulso especialmente após o advento do método de Ilizarov(10) e, apesar dos bons resultados descritos na literatura(11), são fatores limitantes ao método problemas relacionados com infecção no trajeto dos fios, dor, intolerância psicológica do paciente e refratura.

A técnica do enxerto ósseo vascularizado, além de mais sofisticada, apresenta o inconveniente da ocorrência de trombose no leito vascular(12).

Orell (1937)(13) foi o primeiro autor a utilizar o termo "transplante ósseo retardado", tendo sido relatados bons resultados com esta técnica por Moore (1949)(14) no tratamento de oito pacientes portadores de pseudartrose congênita de tíbia.

A finalidade de se destacar o enxerto, recolocando-o no seu leito e permitindo um período de espera de quatro a seis semanas, para posteriormente transplantá-lo para o leito receptor, seria a de estimular um processo de neoformação óssea nas extremidades destacadas. Dessa maneira, este tecido de reparação neoformado teria uma população maior de células que induziria a formação óssea do tecido vizinho do leito receptor, consolidando e incorporando mais rapidamente o enxerto transplantado(6,9).

No entanto, Siffert & Barash (1961)(15), após avaliarem experimentalmente em cães e coelhos os efeitos do período de retardo do enxerto ósseo autólogo, concluíram que o tecido osteóide neoformado no enxerto freqüentemente necrosava poucos dias após o transplante e não contribuía para a integração do enxerto.

Esse fato, porém, foi contestado por Lima(16) em 1961, ao observar, experimentalmente em cães, que o enxerto ósseo retardado freqüentemente sofria processo de revascularização.

Seguiram-se outras aplicações clínicas, como a realizada em 1969 por Eyre-Brook et al.(4), que utilizaram o enxerto ósseo retardado no tratamento de pseudartrose congênita de tíbia, constatando que a incorporação foi mais rápida em relação ao enxerto autólogo fresco, resultados semelhantes aos obtidos posteriormente, em 1971, por Nelson(9).

Barbieri & Souza (1981)(6), ao estudarem a utilização do enxerto ósseo retardado comparado com o enxerto ósseo autólogo fresco em cães, observaram que o enxerto ósseo retardado revascularizava-se e se consolidava em período duas vezes menor, em relação ao enxerto autólogo fresco.

No caso exposto neste estudo, a opção pelo enxerto ósseo retardado foi devida à grande falha óssea existente, associada à má qualidade das extremidades ósseas proximal e distal, que estavam completamente esclerosadas.

O enxerto ósseo autólogo retardado apresenta o inconveniente de exigir um local doador, aumentando a morbidade e o tempo cirúrgico; porém, estas desvantagens são também encontradas no enxerto ósseo autólogo convencional e enxerto ósseo vascularizado.

A grande desvantagem, porém, em relação ao método seria o período de espera e a necessidade de um segundo tempo operatório, quando da retirada do enxerto, após seis semanas da intervenção cirúrgica inicial. Neste caso relatado, apesar da quebra da primeira placa utilizada, exigindo um período maior de imobilização, ocorreu a consolidação do enxerto, reconstituindo a continuidade óssea da ulna, com melhora, tanto da função articular, quanto da estética do antebraço.

Dessa forma, concluímos que, apesar das desvantagens acima, o enxerto ósseo retardado mostrou ser método eficiente, proporcionando total preenchimento da falha óssea e promovendo a consolidação das interfaces enxerto ósseo-hospedei-ro em caso de difícil solução.

REFERÊNCIAS

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