ISSN - Versão Impressa: 0102-3616 ISSN - Versão Online: 1982-4378

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Case Report

Tratamento cirúrgico de fratura pélvica em gestante: relato de caso

CARLOS ALBERTO DE SOUZA MACEDO, CARLOS ROBERTO GALIA, RICARDO ROSITO, MARCIO RANGEL VALIN, CARLO HENNING, LUÍS MARCELO MÜLLER



RESUMO

Este estudo avaliou 103 atletas, 69 (67,0%) homens e 34 (33,0%) mulheres, amadores e profissionais praticantes de atletismo no Estado de São Paulo no ano de 1998. Foram estudados a presença e o comportamento da dor e das lesões músculo-esqueléticas decorrentes do treinamento ou da competição em relação ao sexo, ida-de, raça e modalidade praticada. A presença da dor foi relatada por 79 (76,7%) atletas, sendo 54 (68,4%) ho-mens e 25 (31,6%) mulheres. Dos atletas avaliados, 78 (75,7%) relataram lesões, sendo 54 (69,2%) homens e 24 (30,8%) mulheres. A maioria das lesões (82,2%) acometeu os membros inferiores. As localizações mais comuns de lesão foram: a coxa (39,8%), joelho (22,1%), tornozelo (11,5%), perna (8,8%), região lombar (7,1%), ombro (6,2%) e outros (4,5%). As provas de velocidade e barreiras foram responsáveis por 43,3% das lesões, seguidas por 30,8% nas provas de salto, 13,3% nas pro-vas de arremesso e lançamento, 7,5% nas provas de meio-fundo e 5,0% fundo. Os padrões de lesão variaram em função da modalidade praticada. Os resultados deste estudo evidenciam que os praticantes do atletismo apresentam um risco elevado de lesões músculoesqueléticas.


RELATO DE CASO

Paciente feminino, 16 anos de idade, primigesta, com aproximadamente cinco meses de gestação, sofreu atropelamento por automóvel, em outubro de 1996. Foi admitida no Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre consciente e hemodinamicamente estável, com dor na região da cintura pélvica e no quadril à mobilização do membro inferior esquerdo. No exame radiológico, constatou-se disjunção pélvica tipo B1 de Tile(4) e fratura de acetábulo esquerdo tipo IIa de Tile (figura 1). A ecografia uterina demonstrou bigemelaridade e idade gestacional de aproximadamente 21 semanas.

Após exposição dos riscos e benefícios do tratamento cirúrgico e não cirúrgico, houve consentimento da paciente e seus familiares na realização do tratamento cirúrgico proposto pela equipe médica.

A paciente foi transferida para o Hospital de Clínicas de Porto Alegre (CHCPA) para realização do tratamento cirúrgico. No pré-operatório, apresentava hematócrito de 26% e hemoglobina de 8,4g/dl, sendo transfundidas duas unidades de concentrado de hemácias. Seguindo a orientação da equipe de ginecologia e obstetrícia do HCPA, iniciou-se com 100mg de indometacina via retal duas horas antes do procedimento cirúrgico, mantendo-se 25mg/dia via oral, durante as primeiras 72 horas de pós-operatório.

A cirurgia foi realizada sob bloqueio peridural com cateter, utilizando-se abordagem ilioinguinal, conforme descrita por Letournel(5). Primeiro foi obtida a redução da co-luna anterior do acetábulo e fixação com placa de osteossíntese reta estreita modelada, seguida por redução da disjunção da sínfise púbica e fixação com duas placas de osteossíntese retas estreitas ortogonais entre si (figura 2). O tempo de duração do procedimento cirúrgico foi de 170 minutos, sendo os fetos monitorados durante a indução anestésica e no final da cirurgia. A recuperação anestésica foi supervisionada na sala de recuperação do bloco cirúrgico; posteriormente, a paciente foi encaminhada para o andar de internação ortopédica.

A paciente evoluiu bem, sentando fora do leito no 10º dia pós-operatório, deambulando com duas muletas e apoio parcial em seis semanas e apoio total em 16 semanas. Antes da alta hospitalar, foi realizada nova ecografia fetal, que confirmou o bem-estar de ambos os fetos.

Com 35 semanas de gestação, a paciente foi submetida a cesariana devido à bigemelaridade, com o nascimento de duas crianças do sexo masculino com apgar 9 no 5º minuto e peso de 2.160g e apgar 8 no 5º minuto e peso de 1.820g, respectivamente.

Em outubro de 1999, a paciente retornou para avaliação clínica e radiológica. Após três anos da realização do procedimento cirúrgico, a paciente apresenta boa mobilidade do quadril, sem limitação funcional e sem queixa de dor (figura 2).

DISCUSSÃO

As complicações das fraturas pélvicas são bem conhecidas, entre elas: hemorragia com ou sem choque, lesões do trato urinário, dano ao plexo lombar, embolia gordurosa, entre outros(2). Quando ocorrem em mulheres gestantes, podem ter conseqüências adicionais, como: comprometimento fetal, inclusive com morte do feto; ou deformidades pélvicas que poderão prejudicar gestações futuras, principalmente as disjunções da sínfise púbica(1,3). Outro risco é o aumento da indução do trabalho de parto prematuro devido ao trauma em si ou à manipulação da fratura(1).

O raio-X tem efeito teratogênico e carcinogênico ao feto(3); portanto, deve ser realizado comedidamente, o que pode dificultar o adequado estudo radiológico da fratura, prejudicando o planejamento cirúrgico. A tomografia computadorizada pode exibir com clareza o padrão de fratura, porém expõe a paciente a maior radiação.

Há controvérsias na indicação de tratamento não cirúrgico ou cirúrgico nas fraturas de pelve em pacientes gestantes. O tratamento não cirúrgico apresenta como vantagem o menor risco imediato ao feto, porém, muitas vezes, determina má evolução a longo prazo da articulação coxofemoral, por redução não anatômica do traço da fratura, e deformações do canal do parto, que podem contra-indicar o parto vaginal em futuras gestações(3). O tratamento cirúrgico, por sua vez, permite uma redução anatômica do traço da fratura, com realinhamento do anel pélvico e mobilização precoce do paciente, porém aumenta o risco de parto prematuro, sangramento e hipotensão e morte fetal(1).

Neste caso, foi indicado o tratamento cirúrgico devido à necessidade de mobilização precoce da paciente, uma vez que estava contra-indicada a imobilização prolongada exigida pelo tratamento conservador. Pals et al. e Yosipovitch et al.(1,3) relatam que não houve comprometimento da gestação com a realização de tratamento cirúrgico das fraturas pélvicas em gestantes e que, posteriormente, as pacientes apresentavam boa mobilidade dos membros inferiores sem limitação funcional.

É importante salientar que a paciente e os familiares devem ser bem esclarecidos, pela equipe médica, dos riscos inerentes, tanto ao tratamento cirúrgico como conservador, e juntos chegarem à melhor indicação terapêutica. Ressaltamos também a importância da interação das especialidades envolvidas no caso: ortopedia, ginecologia e anestesia, que juntas foram responsáveis pelo sucesso do tratamento da paciente e pela manutenção do bem-estar dos fetos até seu nascimento.

CONCLUSÃO

Os autores concluem que, neste caso, o tratamento cirúrgico foi a melhor opção terapêutica, pois permitiu redução anatômica do traço de fratura do acetábulo, diminuindo o risco de artrose secundária do quadril, e restauração do anel pélvico, sem que houvesse complicações maternas ou fetais decorrentes do ato cirúrgico. Concluímos ainda que o sucesso terapêutico depende de uma abordagem médica multidisciplinar e da participação ativa do paciente e familiares na escolha entre tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.

REFERÊNCIAS

Pals S.D., Brown C.W., Friermood T.G.: Open reduction and internal fixation of an acetabular fracture during pregnancy. J Orthop Trauma 6: 379381, 1992.

Kissinger D.P., Rozychi G.S., Morris J.A., et al: Trauma in pregnancy. Predicting pregnancy outcome. Arch Surg 126: 1079-1086, 1991.

Yosipovitch Z., Goldberg I., Ventura E., Neri A.: Open reduction of acetabular fracture in pregnancy. A case report. Clin Orthop 282: 229-232, 1992.

Tile M.: Acute pelvic fractures: I. Causation and classification. J Am Acad Orthop Surg 4: 143-151, 1996.

Crenshaw Jr. A.H.: "Surgical techniques and approaches" in: Canale S.T.: Campbell operative orthopaedics. 9th ed, New York, Mosby, 1998.