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Fratura do tubérculo maior do úmero

SÉRGIO LUÍS CHECCHIA1, PEDRO DONEUX SANTOS2, FÁBIO MARTINS LUCCAS3, RODRIGO SILVA DIAS3



RESUMO

A fratura-arrancamento do tubérculo maior do úmero é uma lesão encontrada com certa freqüência, associada ou não a uma luxação anterior traumática do ombro, geralmente em pacientes acima de 40 anos. No período de julho de 1987 a agosto de 1994, foram operados 37 ombros de 37 pacientes com fratura-arrancamento do tubérculo maior do úmero, sendo 24 operados na fase aguda e 13 na fase crônica. Na média, as fraturas agudas foram operadas após 12,3 dias do trauma e as fraturas crônicas após 11,5 meses. Dos 37 pacientes, 26 foram analisados, pois tinham seguimento mínimo de 12 meses, sendo 18 fraturas agudas (média de seguimento pós-operatório de 28,4 meses) e oito crônicas (média de seguimento pós-operatório de 31,7 meses). Na avaliação dos resultados, utilizando os critérios de pontuação da UCLA, obtivemos índices de 88,9% de resultados excelentes e bons nas fraturas agudas, enquanto que nas crônicas este resultado foi de 25%, apesar de termos obtido índice subjetivo de satisfação destes pacientes de 75%, devido ao alívio da dor pré-operatória. Com base em nossos resultados, concluímos que estas fraturas devem ser tratadas cirurgicamente logo após o trauma e que mesmo desvios inferiores a 10mm devem ser operados. Concluímos também que o resultado obtido no tratamento cirúrgico dos casos crônicos e diretamente dependente do estado de degeneração dos tendões do manguito rotador.


INTRODUÇÃO

A fratura-arrancamento do tubérculo maior do úmero é uma lesão relativamente freqüente, correspondendo a 21% das fraturas do úmero proximal (21) , na maioria das vezes decorrente de uma queda, seguida ou não de uma luxação anterior traumática do ombro (15,18,21-23) . Na maioria das vezes, a redução da luxação leva à redução da fratura, porém este tubérculo pode permanecer desviado e vai seguramente causar dor e importante disfunção articular, por ocupar o espaço subacromial (11,23,26,31) . Surpreendentemente, são poucos os relatos na literatura que abordam especificamente este tipo de lesão (10,11,13,14,23,30) e séries de pacientes com resultados a médio e longo prazo aparecem apenas recentemente na literatura (11) .

Gurlt (30) (1862) faz o primeiro levantamento sobre a fratura-arrancamento do tubérculo maior, encontrando em cadáveres e peças de museus 46 casos, sendo que 42 eram acompanhados de luxação anterior do ombro. Nesse mesmo levantamento, descreve o quadro clínico do que foi chamado por muito tempo como "paralisia do deltóide pós-luxação", "rigidez pós-luxação" ou mesmo "contusão do ombro". Descreve que após um trauma violento ou redução de uma luxação do ombro existe grande dor, com perda da função e edema moderado, porém equimose e crepitação são sinais geralmente ausentes; na evolução do quadro, ocorre hipotrofia dos músculos infra-espinhal, supra-espinhal e redondo menor. A perda da função do ombro é muitas vezes desproporcional ao trauma, a mobilidade como um todo é alterada, sendo a rotação externa a mais prejudicada, chegando muitas vezes a estar ausente.

Kocher (30) (1890) relata que em oito pacientes operados para o tratamento da luxação anterior do ombro encontrou avulsão do tubérculo maior e alterações degenerativas dos tendões dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal em seis. Experiência semelhante foi relatada por Perthes (30) (1906) com seis casos de dez operados.

No início do século, com a popularização do exame radiográfico, surgem vários artigos que mostram a importância do diagnóstico da fratura do tubérculo maior quando de uma luxação anterior do ombro: Jacob (30) (1901), Deuchtschlander (30) (1904), Niezytka (30) (1906), Hoffmann (30) (1906) e Perthes (1906). Keen (19) , em 1907, traz a pnmeira explicação da função biomecânica do tubérculo maior do úmero. Tay -lor (35) (1908) e Gibbons (12) (1909) fazem os primeiros relatos das fraturas por avulsão isoladas.

Phemister (30) , em 1912, publica o primeiro artigo em que há um levantamento bibliográfico consistente, abordando o histórico, o diagnóstico e o tratamento. Chega à conclusão de que as fraturas com pouco ou nenhum desvio devem ser imobilizadas em tração com membro superior em 90º de abducção e rotação externa por uma a três semanas, seguidas de massagem, movimentação passiva e exercícios. Este método também é preconizado por Blake (14) (1916) e modificado por Bohler (4) (1934), que advoga a imobilização em rotação neutra por seis semanas. Quando da necessidade de tratamento cirúrgico, Phemister (30) preconiza a utilização da via de acesso posterior de Kosher , descrita em 1896, uma vez que os acessos de Keen (19) (lateral) e o anterior deixariam grandes déficits de movimentação do ombro devido à agressão ao músculo deltóide. Bardenheurer (30) , Graessner (30) e Deutschlander (30) , entretanto, preconizam sempre o tratamento incruento, pois, segundo eles, a lesão de partes moles e o risco de infecção causariam maior dano à função do ombro que a própria fratura.

Stevens (1919) elucida o mecanismo da fratura do ponto de vista biomecânico. Os desvios do fragmento do tubérculo maior para superior e posterior seriam causados pela ação dos rotadores externos e do fragmento diafisário para medial e rotação interna devido à ação dos músculos peitorais e subescapular. McLaughlin (23) ( 1963) descreve com rara clareza o mecanismo desta lesão: na posição de luxação anterior, o primeiro mecanismo a falhar é dinâmico, fundamentalmente o músculo subescapular, entrando então em ação os mecanismos estéticos anteriores (lábio glenoidal e cápsula articular com seus reforços ligamentares) e posteriores (demais músculos do manguito rotador, especialmente os rotadores externos). No jovem, a luxação inicial vai se acompanhar da lesão das estruturas anteriores, o que implica na evolução para uma instabilidade residual. Por outro lado, no paciente de maior idade, o mecanismo que falha é o posterior, provavelmente por osteoporose, associado a um mecanismo de trauma mais rotacional do que em abdução/rotação externa. A falha deste mecanismo posterior pode se traduzir por uma lesão traumática do manguito rotador, o que é muito raro (26) , ou mais comumente por uma fratura-arrancamento do tubérculo maior, explicando porque é tão incomum a evolução destes pacientes para uma instabilidade residual, o que pudemos comprovar em nossa série.

Codman (5) ( 1934) estabelece o conceito das partes ou fragmentos na fratura do úmero proximal (cabeça do úmero, tubérculo maior, tubérculo menor e diáfise do úmero) com base apenas no traço de fratura, em que as lesões com e sem desvio pertenciam ao mesmo grupo, não orientando na escolha do tratamento. Neer (24) , em 1970, em seu clássico trabalho sobre as fraturas do úmero proximal, acrescentou o parâmetro de desvio (maior que 1,0cm ou rotação maior que 45º), para que um fragmento fosse realmente considerado como "uma parte" da fratura. Na sua série de casos de fratura-arrancamento do tubérculo maior, dos sete pacientes tratados incruentamente com redução aceitável do fragmento, seis evoluíram insatisfatoriamente, levando-o a propor o tratamento cirúrgico para este tipo de lesão. Craig (6) em 1992, considera este tipo de fratura uma exceção à classificação de Neer (24) , ressaltando que mesmo desvios menores que l,0cm podem produzir grande limitação o funcional, se não operados.

MATERIAL E MÉTODO

Entre julho de 1987 e agosto de 1994, 37 ombros de 37 pacientes foram operados para o tratamento da fratura-arrancamento do tubérculo maior do úmero, sendo que 24 pacientes o foram na fase aguda e 13 na fase crônica (tempo entre a fratura e o tratamento cirúrgico maior do que quatro semanas).

Avaliamos os resultados dos pacientes com seguimento mínimo de 12 meses, totalizando 26 casos (18 agudos e oito crônicos); 14 pacientes eram do sexo masculino (nove fraturas agudas e cinco crônicas) e 12 do feminino (nove fraturas agudas e três crônicas). A idade dos pacientes variou entre 29 e 81 anos, com média de 53,9 anos. A média de idade dos pacientes com fratura aguda foi de 52,4 anos e dos pacientes com fratura crônica foi de 57,3 anos. O ombro dominante foi afetado em 11 oportunidades e o não dominante, em 15.

O mecanismo de lesão observado variou de queda da própria altura em 15 casos (57,7%), acidente automobilístico em quatro (15,4%), atropelamento em dois (7,7%), queda de altura em dois (7,7970), convulsão em dois (7,7%) e agressão física em um (3,8%). A luxação glenumeral associada foi observada em 13 casos (50%), oito agudos e cinco crônicos. Outras lesões do esqueleto foram encontradas em dois pacientes politraumatizados, o primeiro com fratura do fêmur esquerdo e o segundo com fratura dos ossos da perna e dos ossos do antebraço, ambas ipsilaterais.

O intervalo entre a fratura e o tratamento cirúrgico dos casos agudos variou entre quatro e 30 dias, com média de 12,3 dias. Em dois pacientes, não havia desvio do tubérculo maior imediatamente após a redução da luxação do ombro, mas ocorreu desvio progressivo, verificado em um paciente após sete dias e, no outro, após 12 dias do trauma.

Nas fraturas crônicas, o intervalo entre o trauma e o tratamento cirúrgico foi de dois a 25 meses, com média de 11,5 meses. Todos os oito pacientes tinham como queixa principal a dor, sempre importante e limitante, associada a incapacidade funcional. A amplitude de movimento ativo pré-operatório era em média de 83º de elevação (20º a 150º), 23º de rotação externa (-10º a 45º) e T12 de rotação interna (T6 a glúteo), medidos segundo critérios da American Academy of Orthopedic Surgeons(AAOS) (1) .

As radiografias utilizadas para o diagnóstico da lesão correspondem à "série de trauma'' (26) ; incidências de frente verdadeiro em rotação neutra, perfil da escápula e axilar. A primeira destas incidências foi utilizada para medir o tamanho do fragmento e seu desvio para medial. As outras duas para determinar o grau de desvio do fragmento para superior e posterior. O tamanho do fragmento variou de 15 a 55mm, com média de 31mm. O desvio predominante foi para póstero-superior em 53,8% dos casos, para posterior em 38,5% e para superior em 7,7%.

A via de acesso utilizada foi a superior, em sabre (31) , em 20 ombros e anterior, deltopeitoral (8) , nos outros seis ombros. Os fatores determinantes para a escolha da via de acesso foram a presença ou não de lesões associadas à fratura do tubérculo maior e o tamanho do fragmento, pois, quando muito grande e se estende a diáfise, sua redução e fixação por via de acesso superior é muito difícil. Nos casos agudos, as lesões associadas foram duas fraturas do colo cirúrgico do úmero sem desvio, uma fratura do processo coracóide, uma lesão parcial do tendão bicipital e um arrancamento do rebordo anterior da glenóide, onde o ombro do paciente era grosseiramente instável.

A fixação do tubérculo maior, em todos os casos, foi feita com fio inabsorvível nº 5 (Ethibond Ò ), com pontos passados através do manguito rotador, na sua inserção no tubérculo maior, e transósseo no fragmento distal. Nos casos crônicos, para uma melhor e segura fixação do fragmento, um novo leito ósseo cruento foi realizado. Sempre testamos a mobilidade do ombro, avaliando especialmente um possível impacto do tubérculo maior ou do manguito rotador contra o arco coracoacromial. Foram feitas sete acromioplastias ântero-inferiores (25) como procedimento associado para a descompressão do arco coracoacromial, sendo seis delas em casos crônicos e apenas uma em caso agudo.

O regime pós-operatório nos casos sem lesões associadas consistiu em exercícios pendulares após um ou dois dias da cirurgia. Ao redor da quarta semana, constatada a consolidação radiográfica, iniciamos a elevação e rotação externa ativas.

A análise de nossos resultados foi feita através de um sistema de pontos, definido pela University of California at Los Angeles(UCLA) (27) . Neste sistema, em que o máximo de pontuação é 35, são considerados excelentes os casos com no mínimo 34 pontos, bons os casos pontuados entre 28 e 33, regular os casos com no mínimo 21 pontos e maus os casos com 20 ou menos pontos. Os critérios avaliados são a dor (10 pontos), a função (10 pontos), a elevação do ombro (5 pontos), o grau de força muscular (5 pontos) e a satisfação do paciente (5 pontos).

RESULTADOS

Quando avaliamos os resultados dos 18 casos operados na fase aguda, com média de seguimento pós-operatório de 28,4 meses (12 a 70 meses), encontramos pontuação (UCLA) média de 31,3 (3 a 35 pontos). Obtivemos então nove resultados considerados como excelentes, sete bons, um regular e um mau; portanto, 88,9% de resultados excelentes e bons. Dezessete pacientes (94,4%) estavam satisfeitos com os resultados obtidos. As médias de amplitude de movimento ativo pós-operatório destes pacientes foram de 149º de elevação (80º a 180º), 40º de rotação extema (30º a 60º) e T6 de rotação interna (L1 a T4).

Em relação as fraturas crônicas, oito lesões foram analisadas com uma média de seguimento pós-operatório de 31,7 meses (12 a 68 meses). Como resultado, obtivemos uma pontuação (UCLA) média de 24,4 (11 a 34 pontos). Um caso foi classificado como excelente, um bom, cinco regulares e um mau; portanto, 25% de resultados excelentes e bons. No entanto, destes oito pacientes, seis (75%) encontravam-se satisfeitos com a cirurgia, devido à melhora da dor pré-operatória e melhora da função. As médias de amplitude de movimento ativo destes pacientes foram de 121º ( 10º a 170º) de elevação contra 82º pré-operatória, de 38º (25º a 60º) de rotação extern0a contra 24º pré-operatória e T9 (T5 a T 12) de rotação interna contra T12 pré-operatória.

Submetemos nossos resultados ao teste da mediana, analisado pelo método exato de Fisher. Quando comparamos o grau de desvio inicial da fratura com o resultado final e o tempo de seguimento pós-operatório entre os dois grupos, lesões agudas e crônicas, verificamos não haver significância estatística (p = 0,3363844). Porém, quando comparamos a pontuação (UCLA) média final entre os dois grupos (casos agudos e casos crônicos), esta mostrou-se significativa (p = 0,0151030).

Em apenas um paciente houve necessidade de se reparar as estruturas contensoras anteriores do ombro, porque a articulação era grosseiramente instável no pré-operatório. O paciente apresentava fratura do rebordo anterior da glenóide e no exame sob narcose o ombro luxava a partir de zero grau de rotação externa. A instabilidade foi corrigida após a fixação do fragmento do rebordo, em seu leito, com um parafuso interfragmentar.

As duas complicações pós-operatórias verificadas foram diretamente responsáveis pelos dois casos de mau resultado. No caso da fratura aguda, o paciente era alcoólatra crônico e apresentou síndrome de abstinência no 2º dia pós-operatório, com grande agitação psicomotora, que ocasionou perda completa da redução do tubérculo maior e soltura do delóide. Este paciente teria indicação de reintervenção, mas suas condições clínicas a impediram. O paciente com mau resultado na série das fraturas crônicas teve como complicação uma fratura do colo cirúrgico do úmero com pequeno desvio, no 9º mês pós-operatório, decorrente de novo trauma (queda da própria altura). Seus registros ambulatoriais prévios a esta fratura o classificariam como bom resultado, mas no momento da avaliação final este ainda se encontrava em recuperação e a avaliação por pontos o classificou como mau. Não houve infecção pós-operatória em nenhum dos casos.

DISCUSSÃO

As fraturas-arrancamento do tubérculo maior do úmero são lesões com poucas séries de casos relatados na literatura (10,11, 13,14,23,30) . No entanto, as seqüelas deste tipo de trauma são bastante graves e incapacitantes, levando a grande limitação da articulação do ombro, porque o tubérculo consolidado para posterior e para superior bloqueia a movimentação e provoca dor com características de síndrome do impacto (11) .

Em nossa experiência, a incidência radiográfica que melhor mostra o desvio do tubérculo maior é o perfil da escápula ou outlet view, como descrito por Neer (26) . Encontramos em nossos casos três direções principais para o desvio: posterior (fig. 1), superior (fig. 2) e póstero-superior (fig. 3). Provavelmente, a presença ou não da inserção do infra-espinhal no fragmento do tubérculo maior e que condiciona o vetor de desvio para posterior. Ao estudarmos a incidência do perfil da escápula, notamos que mesmo nas fraturas com desvio primário para posterior o fragmento se encontrava dentro do arco coracoacromial, impondo o tratamento cirúrgico. Estatisticamente, no entanto, o grau de desvio não se mostrou como fator que pudesse interferir no prognóstico final, como demonstrado nos resultados.

A via de acesso utilizada foi a superior, em sabre (31) , em 20 casos, mais trabalhosa devido ao pequeno campo de exposição, e a deltopeitoral (8) em seis casos, que proporciona exposição mais ampla. A via de sabre foi opção quando o fragmento se apresentava com pouco desvio ou quando seu tamanho era menor que 2cm. A via deltopeitoral foi opção quando o fragmento era grande ou se estendia abaixo do colo cirúrgico, para abordar eventual traço de fratura nesse nível, ou para reconstrução de lesões associadas. Nesses casos, devemos preservar as artérias circunflexas anteriores, junto à borda inferior do subescapular, que são de extrema importância para a irrigação sanguínea da epífise umeral, pois as posteriores estão lesadas pelo traço da fratura; se as traumatizarmos, correremos o risco de eventual necrose avascular da cabeça do úmero (26) .

Nos 20 casos em que a via superior foi utilizada, em 15 foi necessário soltar o deltóide anterior, sendo sete deles para a acromioplastia anterior e os outros para abordarmos lesões que se estendiam mais anteriormente do que sugeriam as radiografias. A acromioplastia e a ressecção do ligamento coracoacromial não devem ser indicadas como rotina, pois implicam em soltarmos o deltóide anterior do acrômio, sendo indicada apenas nos pacientes que relatavam dor com carac -terísticas de impacto, prévia ao trauma, nos pacientes em que foram achadas alterações degenerativas do supra-espinhal durante o ato cirúrgico, ou ainda, como propõe Flatow (11) , nos pacientes que apresentem esporão anterior do acrômio (estreitamento do arco coracoacromial).

Em nenhum dos casos houve necessidade da utilização de implantes metálicos, com fios de aço ou parafusos, pois a grande osteoporose da cabeça do úmero (16) , associada a freqüente cominuição do fragmento, inviabilizam este tipo de Fig. 2 Radiografia de um ombro direito, frente verdadeiro, mostrando o desvio primário do tubérculo maior para superior osteossíntese. A utilização de fios de sutura grossos inabsorvíveis foi suficiente para promover a estabilidade (fig. 4) e o único caso de perda da redução ocorreu por síndrome de abstinência no pós-operatório imediato.

No grupo das fraturas agudas, notamos que o caso considerado como regular apresentava idade cerca de 15 anos acima da média, não tendo se empenhado no programa de exercícios pós-operatórios. Pelo sistema de avaliação, sua classificação como regular foi devida à falta de elevação do braço acima da cabeça; no entanto, o paciente realiza pouca atividade com o braço elevado e se declarou satisfeito com o resultado final, porque apresentava pouca dor e realizava normalmente suas atividades diárias.

A alta incidência de resultados regulares e maus na série de pacientes com lesões crônicas está, provavelmente, relacionada ao estado dos tendões do manguito rotador durante sua reconstrução. Estas lesões crônicas se acompanham de progressiva retração e degeneração dos tendões do supra-espinhal e do infra-espinhal, obrigando o cirurgião a realizar extensas liberações para conseguir reduzir o tubérculo maior ao seu leito original. Clinicamente, após a cirurgia, estes pacientes obtiveram grande melhora da dor com alto índice de satisfação (seis em oito pacientes), mas com limitação de movimento, especialmente da elevação ativa e com diminuição da força muscular dos rotadores externos. Comparando a mensuração da movimentação do ombro entre os casos agudos e crônicos, observamos uma diferença de 28º na elevação e três vértebras proximais na rotação interna, a favor dos primeiros, sem diferença quanto à rotação externa (tabela 1). Esta limitação, no resultado final, provavelmente não ocorreria se estes pacientes tivessem sido operados quando da lesão aguda, pois a comparação entre os resultados dos dois grupos, agudos e crônicos, se mostrou estatisticamente significativa pelo teste da mediana analisado pelo teste exato de Fisher.

CONCLUSÕES

1) A fratura-arrancamento do tubérculo maior do úmero é uma fratura infreqüente, mas sua incidência aumenta com a idade do paciente e deve sempre ser descartada quando de uma luxação anterior traumática do ombro.

2) As fraturas sem desvio podem ser tratadas conservadoramente, porém devemos monitorá-las radiograficamente, pois desvios importantes podem ocorrer durante a evolução.

3) A instabilidade residual do ombro, após uma luxação anterior traumática do ombro com fratura do tubérculo maior do úmero, é absoluta exceção.

4) O tratamento cirúrgico desta lesão na fase aguda proporciona altos índices de excelentes e bons resultados e casos com desvios menores que 1 cm também têm indicação de redução cruenta e fixação, que deve ser feita com fio inabsorvível nº 5.

5) O resultado final dos pacientes com fraturas crônicas do tubérculo maior do úmero e diretamente dependente do estado dos tendões do manguito rotador.

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