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AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-SUTURA ARTROSCÓPICA DO MANGUITO ROTADOR

ALEXANDRE ALMEIDA1, MÁRCIO RANGEL VALIN2, NAYVALDO COUTO DE ALMEIDA3, RAMON FERREIRA4



RESUMO

Objetivo: Avaliar o nível de dor pós-operatória, através do índice da escala análogo-visual (EAV), de pacientes submetidos à sutura artroscópica de lesão do manguito rotador (MR) e que receberam um protocolo de analgesia. Demonstrar a relação entre dor pós-operatória com: dimensão da lesão, número de tendões e necessidade de capsulotomia interna. Verificar a incidência dos parefeitos do protocolo de analgesia. Método: O estudo foi transversal. Foram incluídos 65 pacientes submetidos à sutura artroscópica do MR que receberam bloqueio interescalênico com ropivacaína, seguido de anestesia geral. O protocolo de analgesia pós-operatória foi realizado com morfina administrada por via subcutânea e codeína por via oral. Com 24 horas de pós-operatório, o cirurgião aplicou o índice da EAV e documentou a incidência dos parefeitos. Resultados: O índice da EAV médio encontrado foi de 3,88 ± 1,737, sem diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os sexos (p = 0,849). Também não houve significância estatística para o índice da EAV nas lesões parciais e totais do manguito rotador (p = 0,365), nas lesões pequenas, médias, grandes e extensas (p = 0,527) e entre os pacientes que necessitaram capsulotomia interna para o fechamento da lesão (p = 0,481). O índice de efeitos colaterais do protocolo de analgesia utilizado foi de 23,1% para náuseas e vômitos e 7,7% para o prurido. Conclusões: A dor pósoperatória encontrada foi no limite inferior da dor moderada segundo a tabela do EAV, sem fazer distinção entre os pacientes do sexo masculino e do feminino, entre os diferentes tipos e tamanhos de lesão suturada. Descritores - Anestesia; Analgesia; Dor pós-operatória; Artroscopia; Bainha rotadora/cirurgia.  

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Trabalho realizado no Hospital Saúde de Caxias do Sul - (RS), Brasil.
1. Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul - (RS), Brasil.
2. Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul - (RS), Brasil.
3. Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul - (RS), Brasil.
4. Acadêmico do 6o ano de Medicina da Universidade de Caxias do Sul - UCS - Caxias do Sul (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Vitório Buzelatto, 222/601, Bairro Madureira - 95020290 - Caxias do Sul (RS), Brasil. Tel.: (54) 3221-4163. E-mail: ale@visao.com.br

INTRODUÇÃO

A cirurgia artroscópica do ombro é uma tendência atual. Verifica-se gradativa diminuição do tempo total do procedimento com a melhora da técnica cirúrgica e instrumental, a menor perda sanguínea e o baixo índice de complicações. Todos esses fatores são implicados para o incremento do número de cirurgias.

De modo geral, o cirurgião e sua equipe de anestesia padronizam a forma de trabalhar. A literatura cita como procedimento analgésico de escolha para diminuir a dor pós-operató-ria o bloqueio interescalênico com cateter de infusão contínua, controlado pelo paciente (patient controlled analgesia - PCA)(1,3). A realidade econômica de nosso país impede o uso da bomba de infusão regularmente.

Como forma de avaliar um dado subjetivo como a dor do paciente, utiliza-se a escala análogo-visual (EAV), que é graduada entre zero e 10. O paciente é orientado a escolher a graduação que melhor caracteriza seu estado de dor, sendo zero a ausência de dor, e 10 a pior dor imaginável(4).

O objetivo principal desta pesquisa é avaliar o nível de dor pós-operatória de um grupo de pacientes que foram submetidos à sutura artroscópica da lesão do manguito rotador (MR) e receberam um protocolo de analgesia. Demonstrar a relação entre dor pós-operatória avaliada pelo índice da EAV com a dimensão da lesão suturada, número de tendões acometidos e a necessidade de capsulotomia interna para o sucesso do procedimento. Verificar a prevalência dos efeitos colaterais decorrentes do protocolo de analgesia utilizado.

MÉTODOS

O estudo realizado foi transversal.

Foi analisado um grupo de 88 pacientes submetidos à artroscopia do ombro para sutura do MR no período de 1o de junho de 2004 a 27 de outubro de 2005, no Hospital Saúde de Caxias do Sul.

Todo paciente estudado recebeu um termo de consentimento informado aprovado pela Comissão de Ética da Instituição.

A anestesia realizada foi o bloqueio interescalênico, popularizado por Winnie(5), seguido de anestesia geral. O bloqueio foi considerado de sucesso quando era detectada alteração sensorial (incapacidade para reconhecer a temperatura fria e punções com agulhas no dorso do punho) e alteração motora (incapacidade para elevar o membro superior). O bloqueio interescalênico foi considerado falho quando havia necessidade de administração de medicação anestésica (Fentanyl) durante o procedimento cirúrgico ou quando o paciente referia EAV = 3 no pós-operatório imediato, ainda na sala de recu-peração(2).

Foram excluídos deste estudo todos os pacientes que apresentaram falhas do bloqueio regional ou contra-indicação ao seu uso (baixa idade, confusão mental, transtorno psiquiátrico, infecção no local da punção, alergia aos anestésicos locais e distúrbios da coagulação). Também foram excluídos os pacientes com cirurgias de revisão após falha de tratamento cirúrgico aberto ou artroscópico e aqueles submetidos à abordagem concomitante na articulação acromioclavicular(6).

O anestésico utilizado foi a ropivacaína a 7,5% na dosagem recomendada por Manica, com um volume mínimo de solução igual a 25% da altura do paciente em centímetros, limitado pela quantidade total do fármaco que corresponde ao limiar de segurança de 4mg/

O posicionamento do paciente foi decúbito lateral e o procedimento foi executado sempre pelo mesmo cirurgião.

As lesões completas do MR foram abordadas com desbridamento de suas bordas e subseqüente sutura. Quando a lesão encontrada era parcial e comprometia 50% ou mais da espessura tendinosa, esta era transformada em lesão completa e depois suturada.

Foi realizada antibioticoprofilaxia com a dose inicial de 2g de cefalexina seguida de duas doses complementares de 1g a cada oito horas em todos os pacientes.

O protocolo de analgesia constou de duas doses de morfina administradas pela via subcutânea (0,05mg/kg), respectivamente com 10 e 14 horas depois de realizado o bloqueio interescalênico. Complementando o protocolo de analgesia, fo-ram administradas duas doses de codeína 30mg por via oral, respectivamente com oito e 14 horas após o bloqueio.

A crioterapia nas primeiras 24 horas, como método adjuvante, foi utilizada em todos os casos.

Os pacientes foram submetidos à medição da EAV por ocasião de sua alta hospitalar com 24 horas após o procedimento. Na avaliação da tabela, zero significando ausência de dor e 10, dor insuportável. Os resultados foram analisados segundo o critério: 0 a 3, dor leve; 4 a 6, dor moderada; e 7 a 10, dor intensa(4).

As variáveis estudadas foram: sexo, idade, tamanho da lesão, número de tendões acometidos e necessidade ou não de capsulotomia interna.

Os dados foram analisados com o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0 (SPSS Inc. 1989-2003). Para a análise estatística, foram utilizados: cálculo das médias, desvio-padrão, mediana, freqüência e percentual. Utilizou-se o teste t de Student e o ANOVA de uma via para comparar as médias das variáveis simétricas. Os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram utilizados para análise das variáveis assimétricas e o teste do ?2 (qui-quadrado) para a comparação de freqüências. Foram consideradas significantes as diferenças com p = 0,05 para um intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

O estudo avaliou 88 pacientes, dos quais foram refugados 23 de acordo com os critérios de exclusão, totalizando um n = 65 pacientes. Em três pacientes excluídos houve falha do bloqueio anestésico. O perfil da amostra está demonstrado na tabela 1.

 

Legenda: n - número de pacientes ; % - representação percentual da amostra; p - significância estatística (p < 0,05); PA - Parcial articular; PB - Parcial bursal; PM - Parcial mista; T -Total; SE - Supra-espinhoso; SUBE - Subescapular; IE - Infra-espi-nhoso; RM - Redondo menor.

A média de idade foi de 54,77 ± 9,756 anos.

Com relação ao sexo, 23 eram masculinos (35,4%) e 42, femininos (64,6%). A média de idade para o sexo masculino foi de 53 anos, enquanto para o feminino, de 56 anos.

O índice da EAV médio encontrado foi de 3,88 ± 1,737. O EAV médio entre os pacientes do sexo masculino foi de 3,96 ± 1,84 e, no feminino, de 3,83 ± 1,699. Verificou-se que 33 pacientes (50,7%) referiram seu índice de EAV entre 3 e 4 (tabela 2).

 

 

Legenda: n - número de pacientes; dp - desvio-padrão; p - significância estatística (p < 0,05); EAV - Índice da escala análogo-visual. Fonte: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Saúde de Caxias do Sul - RS.

As lesões do MR foram classificadas por Cofield em pequenas quando menores do que 1cm; médias, de 1 a 3cm; gran-des, de 3 a 5cm; e extensas, maiores do que 5cm(7). Encontramos 18 lesões pequenas (27,7%), 18 médias (27,7%), 21 grandes (32,3%) e oito extensas (12,3%).

 

Analisando o número de tendões acometidos na lesão, verificamos um tendão comprometido em 36 pacientes (55,4%), dois tendões em 18 pacientes (27,7%), três tendões em 10 pacientes (15,4%) e quatro tendões em um paciente (1,5%).

Analisando os pacientes com necessidade de ser realizada capsulotomia interna para alcançar o fechamento da lesão, verificamos um total de 17 capsulotomias na amostra (26,15%). O EAV médio nesses pacientes foi de 4,03 ± 1,397 (tabela 3).

A prevalência de efeitos colaterais da medicação analgésica foi analisada para a presença de náuseas e/ou vômitos, bem como a de prurido como queixa dos pacientes. Houve necessidade de tratamento medicamentoso para náuseas e/ou vômitos em 15 pacientes (23,1%); destes, seis eram homens (40%) e nove, mulheres (60%). O prurido esteve presente como queixa em cinco pacientes (7,7%); destes, apenas um era homem (20%) e quatro, mulheres (80%) (tabela 4).

DISCUSSÃO

Dentre as várias vantagens em realizar a sutura do MR por via artroscópica citam-se: a menor morbidade(8), a preservação do deltóide(8-10), a possibilidade de inspeção articular para lesões associadas(10-11), o menor risco de infecção(12), a facilidade na reabilitação(8,12), menos rigidez e menor dor pós-operatório.(8,13-14).

A sutura artroscópica do MR foi sempre realizada por nós em regime de internação para observação das complicações e para manejo da dor pós-operatória. Savoi et al citam que a diminuição do tempo de hospitalização numa tentativa de diminuir o custo do tratamento pode acabar por aumentá-lo de forma secundária, por deixar o paciente desconfortável, com necessidade de maior quantidade de medicação, fato que pro-longa o tempo de recuperação e pode comprometer o resultado final do tratamento(15).

O procedimento realizado com anestesia geral precedida de bloqueio interescalênico para garantir a analgesia das primeiras 12 horas é aceito de forma geral, devido ao alto índice de satisfação dos pacientes associado ao baixo índice de falhas e complicações do bloqueio(1,16-19). Na série estudada, verifi-cou-se falha do bloqueio em três casos (3,40%). O índice de falhas do bloqueio interescalênico varia entre 1 e 25% na lite-ratura(20). Bishop et al, em uma série de 478 casos consecutivos, e Tamosiunas et al, numa de 73 casos, encontraram um índice de falhas de 3%, semelhante à deste estudo(16,18).

Neal et al recomendam a utilização de ropivacaína ou bupivacaína, como anestésicos de escolha quando o objetivo é bloqueio de longa duração(21). O início, a intensidade e a duração do bloqueio anestésico regional são determinados pelo volume injetado multiplicado pela concentração do fármaco(22).

A ropivacaína tem demonstrado nos estudos comparativos ser semelhante aos demais anestésicos locais no que diz respeito à qualidade e potência da analgesia, com durabilidade de ação superior para o bloqueio sensitivo e motor, bem como baixo índice de efeitos adversos, como a cardiotoxicidade atribuída à bupivacaína(3,21,23-26). Não houve complicações maiores como pneumotórax, convulsão ou alterações cardiológicas decorrentes do bloqueio anestésico na série estudada. Complicações menores, como neuropatia sensorial, também não foram verificadas.

Barber et al e Ganapathy et al estudaram uma série de pacientes portadores de diferentes afecções do ombro, intra e extra-articulares, tratadas por artroscopia e notaram serem os dois primeiros dias após o procedimento o período de maior (27). Eles e outros autores recomendam como forma mais efetiva de controle da dor desse período o bloqueio interescalênico com cateter de infusão contínua, controlado pelo paciente (PCA)(1-4,15,27-28). Essa forma de trabalho requer a utilização da bomba de infusão, em regime domiciliar, realidade não presente na maior parte da medicina brasileira.

O protocolo de analgesia utilizado abordou o período pósoperatório imediato, no qual, em média, terminam os efeitos do bloqueio interescalênico, iniciando a administração da medicação complementar a partir de oito horas depois de realizado o bloqueio(29).

A crioterapia contínua, o paciente no leito, a cabeceira elevada em 40°, foi por nós utilizada de rotina, no pós-operatório das cirurgias do ombro. Conforme demonstrado, a crioterapia contínua reduz a temperatura na articulação glenoumeral e espaço subacromial, diminuindo o efeito deletério das enzimas proteolíticas sobre a cartilagem articular e ajudando a controlar a dor pós-operatória(30).

Gottschalk et al avaliaram a dor pós-operatória por meio da escala de EAV, sem fazer distinção entre os diferentes procedimentos realizados durante artroscopia do ombro; constataram menores índices de EAV no grupo de pacientes que receberam ropivacaína 3,75mg/ml em gotejamento contínuo na ferida operatória(31).

Harvey et al realizaram estudo duplo-cego com ropivacaína a 0,2% e placebo aplicado em cateter subacromial contínuo em 250 pacientes e encontraram um índice de EAV de 24h de 3. Os resultados foram considerados significativos na análise da mediana(23).

Savoie et al analisaram um grupo consecutivo de 62 pacientes que foram submetidos à descompressão subacromial por via artroscópica com bupivacaína em infusão contínua por bomba de infusão e verificaram um índice de EAV de 24h médio de 3,5(15).

Boss et al analisaram a infusão contínua de bupivacaína a 0,25% no espaço subacromial através do cateter de PCA em cirurgias abertas para sutura do MR e acromioplastia. O estudo preliminar foi duplo-cego e randomizado e, até o momento, não encontraram significância estatística na percepção subjetiva da dor e consumo de morfina no pós-operatório(32).

Buess et al compararam pacientes com tratamento cirúrgico aberto e artroscópico do MR, avaliando por meio do índice de EAV a dor do pós-operatório tardio; encontraram diminuição da dor pós-operatória no grupo artroscópico, muito em-bora não houvesse diminuição no tempo, medido em dias em relação ao total alívio dos sintomas, ficando este em 95 dias para o grupo aberto e 94 dias para o grupo artroscópico. Nesse mesmo estudo, os pacientes foram imobilizados em tipóia com travesseiro de abdução em 15 graus(13). Não utilizamos a tipóia em abdução e verificamos um índice de EAV nas 24h de 3,88, demonstrando satisfação na maioria dos pacientes para a realização da sutura do MR por via artroscópica. Não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os indivíduos do sexo masculino e do feminino (p = 0,849). Não foram encontrados artigos com a avaliação da dor pós-operatória de 24h especificamente para as lesões do MR tratadas por artroscopia.

Quando foram analisadas as diferentes configurações de lesão tendinosa, não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor pós-operatória entre as lesões parciais e totais do MR (p = 0,365).

Quando analisamos diferentes tamanhos de lesões tendinosas e número de tendões acometidos, não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor pós-opera-tória entre as lesões pequenas, médias, grandes e extensas com o protocolo analgésico utilizado (p = 0,527). Resultados semelhantes foram conseguidos por Buess et al ao avaliar as lesões pequenas e medias quando comparadas com as gran-des e extensas(13).

Nos pacientes nos quais houve a necessidade da utilização do princípio da convergência de margens(33) e da liberação capsular para que fosse alcançado o fechamento satisfatório da lesão, seria esperada maior dor pós-operatória. No entanto, não encontramos diferença na percepção da dor quando comparamos esse grupo com os demais que estudamos (p = 0,481).

Houve dificuldade em comparar o índice de complicações e efeitos colaterais do protocolo de analgesia com outras séries da literatura, devido aos diferentes medicamentos, doses e associações utilizados. O índice de 23,1% de náuseas e vômitos identificado no presente estudo é semelhante ao das séries encontradas na literatura quando a analgesia proposta era morfina como monoterapia.

Aveline et al, em estudo randomizado e duplo-cego, avaliaram a incidência de náuseas e vômitos em dois grupos de pacientes no pós-operatório de hérnia discal lombar; observaram redução significativa dos efeitos colaterais no grupo que recebeu morfina e ketamina em doses baixas (21,7% p = 0,001) quando comparado com o grupo que recebeu somente morfina (43,5%)(34).

Elia et al, em metanálise de experimentos randomizados, compararam grupos diferentes de analgesia multimodal e verificaram a ocorrência de diminuição dos efeitos colaterais da morfina como náuseas e vômitos em 22% quando de associação com antiinflamatórios não-esteróides(35).

A prevalência do prurido como queixa do paciente foi de 7,7%. Não houve necessidade de antagonizar os efeitos da morfina com naloxona em nenhum caso. Não foi identificada depressão respiratória (freqüência respiratória inferior a 10 incursões por minuto) na série estudada(36).

O fato da aplicação da EAV da dor pelo cirurgião pode ser considerado viés deste estudo, uma vez que eram de seu conhecimento os detalhes do procedimento cirúrgico realizado. Outro viés é a ausência do grupo controle para comparações.

CONCLUSÕES

A dor pós-operatória encontrada no grupo de pacientes com sutura artroscópica do MR submetidos ao protocolo de analgesia foi no limite inferior da dor moderada da tabela do EAV. Não houve distinção na percepção da dor entre os pacientes do sexo masculino e do feminino.

Não houve relação entre dor pós-operatória avaliada pelo índice de EAV com os diferentes tipos e tamanhos de lesões suturadas.

O índice de efeitos colaterais foi semelhante ao encontrado na literatura para o protocolo de analgesia utilizado.

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